机械通气镇静治疗患者每日行唤醒时的监护

机械通气镇静治疗患者每日行唤醒时的监护

林洁朱佳妮谢美琴

林洁朱佳妮谢美琴

（浙江省台州医院胃肠外科浙江临海317000）

【关键词】机械通气镇静治疗唤醒监护

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）05-0167-01

监护病房（ICU）的危重患者处于强烈的应激状态，常常通过镇静治疗来减轻患者痛苦，降低代谢和氧耗，减少强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间，是ICU治疗中最基本的环节。但长期大剂量使用镇静剂，可产生药物依赖性和戒断症状[1]，由于药物蓄积，延长了患者的苏醒时间及脱机时间，还可引起免疫抑制、深静脉血栓形成等并发症，大大增加了医疗费用。因此在镇静过程中应实施每日唤醒疗法，但是在唤醒期间患者会出现应激和躁动，可引起人机不协调或应激性高血压，自行拔除气管插管、动静脉插管或其他装置[2]，一旦出现这些问题，将给患者的后续治疗带来不可估量的危害，因此做好唤醒期间的监护就显得尤为重要。2011年3月至2012年3月，我院ICU对74例患者实施了每日唤醒疗法，现将监护体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组74例，男44例，女30例；年龄26～85岁，平均年龄46岁；均为气管插管机械通气患者；其中胸腹联合外伤3例，慢性阻塞性肺疾病25例，胃大部切除术后10例，直肠癌根治术8例，心肌梗塞6例，重症胰腺炎6例，支气管哮喘10例，颅脑外伤术后6例；应用的镇静药为咪达唑仑或丙泊酚或联合用药，RASS评分+2～-3分。

1.2唤醒方法在实施镇静治疗后行每日晨间唤醒。护士于每日晨间8时停用镇静药物泵入，每15～30min评估患者1次，使患者逐渐清醒直至能回答3-4个简单问题，或完成一些简单的指令性动作，如眨眼睛、伸手指等，但对于神志状况较差、无法达到完全清醒的患者，以生命体征有明显变化，如出现血压升高、脉搏加快或不自主运动增加[3]，即达到唤醒标准。达到目标后遵医嘱继续使用镇静药物，以原剂量的一半开始给药至需要的镇静水平(RASS评分0～-2分)。

1.3结果所有患者均达到镇静唤醒标准。其中患者唤醒后RASS评分+2分16例、+1分18例，0分30例，-1分5例，-2分5例。

2护理

2.1心理护理ICU患者病情危重，在机械通气期间，因语言交流障碍、插管不适、无家人陪伴，机器的噪声、医护人员忙碌的身影、周边病人突然死亡，患者常有恐惧、焦虑心理。在唤醒期间护士陪伴在床边，告诉患者语言交流障碍的暂时性和呼吸机治疗的重要性，我们采用摇鼓（呼叫护士用）、写字板、自制彩色图片、生活用语手势化和患者进行交流，从而减轻其焦虑与恐惧心理。同时在唤醒期间为患者行治疗与护理时，如翻身、拍背、吸痰等，事先与患者沟通，取得配合。本组患者唤醒期间均能进行有效沟通。

2.2安全护理实施每日唤醒后，患者可能因各种应激性因素影响引起身体不适、烦躁不安，甚至发生各种非计划性拔管的行为。因此在唤醒期间护士必须在床旁监护，常规床栏保护，予约束带有效制约其手部及肩部活动，充分评估患者意外拔管的风险。加强基础护理，保证其舒适，减少刺激。了解引起躁动的原因并及时予以处理。本组患者中发生非计划性拔除股静脉置管1例，胃管1例，经及时处理，均未给患者造成不良后果。

2.3病情观察唤醒期间严密监测患者的意识、瞳孔、心率、血压、呼吸、SpO2、肢体活动及感觉情况，每15～30min进行RASS评分，如有异常及时通知医生积极处理。本组6例患者在唤醒过程中出现血压升高、心率增快，在遵医嘱继续使用镇静剂后好转。

2.4呼吸道管理及监测咪达唑仑与丙泊酚在使用过程中均可引起呼吸抑制[4]，在深度镇静时，患者呼吸道纤毛运动减弱甚至消失，呼吸道自洁能力下降，肺部分泌物不能有效排出，且ICU患者大多数为呼吸道暴露患者（气管插管、气管切开），从而增加了肺部感染和呼吸道阻塞的机会。而在唤醒期间纤毛运动和咳嗽反射增强，应加强患者胸部物理治疗，及时吸痰，促进痰液排出。同时应及时吸出口腔内分泌物，保持口腔卫生，减少肺部感染的发生，定时听诊肺部呼吸音情况，必要时行纤维支气管镜协助治疗。本组有5例患者因痰液阻塞引起肺不张，经加强翻身拍背、气道内雾化吸入、及时吸痰等方法，并遵医嘱使用化痰抗感染等药物；其中3例患者情况改善明显，2例患者在采用床边纤维支气管镜协助吸出痰液后情况得到改善。

2.5呼吸机参数监测唤醒期间，患者出现的各种应激和躁动情况会发生人机不协调。需密切观察呼吸机的运转情况，定时监测血流动力学，并通过血流动力学监测结果及时调整呼吸机模式或参数，改善人机对抗的情况。本组10例患者在唤醒期间出现自主呼吸加快、咳嗽反射引起明显压力增高产生人机不协调，通过调整呼吸机模式、遵医嘱继续使用镇静药物后情况改善。

3小结

每日唤醒疗法是重症监护镇静指南上的A级推荐。每日唤醒避免了因长期大剂量镇静剂延长患者的苏醒时间及脱机时间，从而引起免疫抑制、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症。我们在唤醒期间，重视患者的心理护理，减轻了其心理压力，提高了患者的满意度；通过安全护理和基础护理，保证了患者的舒适，减少意外拔管的发生率；加强病情监测及呼吸道的管理，减少肺部感染，降低呼吸机相关性肺炎的发生，使患者能尽早脱离呼吸机，减少镇静药物长期使用引起的并发症，从而更有效的提高护理质量。

参考文献

[1]王艺萍，康焰．每日唤醒在ICU镇静中的价值[J]．华西医学，2007，22(3)：616．

[2]张瑞英，张冰洁，张环环，等．每日唤醒在机械通气患者中的应用效果研究[J]．中国医学创新，2011，8（2)：176．

[3]WittbrodtET.Dailyinterruptionofcontiniuoussedation[J].Pharmacotherapy，2005，25(5)：3-7.

[4]安友仲，邱海波，黄青青，等.中国重症加强治疗病房患者镇静和镇痛治疗指导意见(2006)[J].中国实用外科杂志,2006,26(12)：893-901.