糖尿病肾病的临床诊断及治疗

糖尿病肾病的临床诊断及治疗

栗昕

栗昕（吉林石化总医院内分泌科132021）

【中图分类号】R587【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0229-02

【关键词】糖尿病肾病糖尿病

糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、氧化应激、遗传等因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚与肾小球硬化。DN的患病率为20%~40%，目前DN已经成为导致终末期肾病的首要致病因素。DN早期，通过严格控制血糖、血压，可有效阻止病情的进展。一旦发生临床期DN，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭。

DN的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检验，以及肾功能等综合作出诊断。早期DN糖尿病病史（常在6年以上），出现持续性蛋白尿（UAER达20~200ug/min或30~300mg/d），即拟诊早期DN。临床DN，糖尿病病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN。诊断DN需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺。组织病理检查如肾小球无明显细胞增生，仅细膜基质弥漫性增宽及肾小球毛细血管基底膜（GMB）广泛增厚，尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，即可诊断。临床根据DN患者肾功能、病理改变及临床表现，将DN肾脏损害分为5期。Ⅰ期：肾小球高滤过期；Ⅱ期：无临床表现的肾损害期；Ⅲ期：早期DN期；Ⅳ期：临床DN期；Ⅴ期：肾衰竭期。

DN与其它疾病的鉴别诊断，DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。确诊DN之前应除外其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。①系膜增生性肾炎和膜性肾病：其与糖尿病并存者约占20%，当出现一下情况时，应进一步做肾脏活检加以鉴别：T1DM患者在早期（6年以内）出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。②功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通过详细询问病史、临床表现及实验室等相关检查以协助诊断。

糖尿病肾病的治疗：①内科治疗的饮食治疗方面目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)，必要时可适量输氨基酸和血浆。药物治疗方面口服降糖药，对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量；抗高血压治疗：高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。②透析治疗：终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液容量和高血压。③肾或肾胰联合移植：只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。

关于本病的防治，重在预防，预防之道在于防患未然，矫正所有危险因子，包括控制血糖及血压、戒烟等。在微量蛋白尿阶段前，严格血糖控制是可以防止肾病变的发生。同时可以进行一些轻度的体育运动，心理上消除紧张刺激，树立战胜疾病的信心。

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