前置胎盘患者产后出血的高危因素分析陈旭红张轶清

前置胎盘患者产后出血的高危因素分析陈旭红张轶清

陈旭红张轶清

1皖南医学院安徽芜湖241000；2池州市人民医院安徽芜湖231000

【摘要】目的：探究前置胎盘患者剖宫产术后发生产后出血的高危影响因素。方法：选取我院2008年1月至2013年1月收治的前置胎盘患者88例及其中产后出血35例为研究对象，对其出现产后出血的相关因素进行回顾性分析研究。结果：高龄、多次妊娠、前次剖宫产史、中央型前置胎盘、胎盘的植入、粘连等因素均是前置胎盘发生产后出血的高危因素。结论：对于有高危因素的前置胎盘患者应做好积极、充分的预防准备，尽可能减少母婴并发症，改善母婴结局。

【关键词】前置胎盘；产后出血；高危因素

【中图分类号】R321.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-004-02

前置胎盘是指妊娠28周后胎盘仍附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血的主要原因之一，同时也是导致产后出血及孕产妇死亡的主要原因之一。本文选取2008年1月~2013年1月在本院接收的前置胎盘患者88例及其中产后出血35例为研究对象，分析导致产后出血的原因，具体情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2008年1月~2013年1月在本院接收的前置胎盘患者88例，产后出血的患者35例，年龄最小20岁，最大45岁，所有患者在产后24h内的出血量均超过500ml，其出血量最大为3360ml，最小为580ml，平均出血量（895±155）ml。前置胎盘类型：中央型25例，部分型30例，边缘型33例；年龄>35岁28例，35岁60例；流产次数1次的31例，2次有57例；有胎盘植入或粘连的21例，无胎盘植入或粘连的67例；有剖宫产史的15例，无剖宫产史73例。

1.2观察指标根据患者的年龄、流产的次数、有或无剖宫产史、前置胎盘类型、胎盘的植入、粘连等指标分析导致剖宫产产后出血的因素。

1.3产后出血的诊断标准及出血量计算方法胎儿分娩后的24小时内，孕妇失血量超过500ml，诊断为产后出血[1]，严重产后出血指出血量达1000ml。患者的出血量的计算采用容积法及面积法。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件对收集的数据进行整理，计数资料采用X2检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

2.1．孕妇年龄与产后出血量的关系

将本组前置胎盘孕妇按照年龄<35岁及年龄35岁分为两组，前者60例，后者28例，比较两组与产后出血的关系，结果显示孕妇年龄越大，更容易发生产后大出血（P<0．05）。

2．2．妊娠次数与产后出血量的关系

按照孕妇的妊娠次数，将其分为妊娠1次、妊娠≥2次两组，前者31例，产后出血发生率为22.6％；后者57例，产后出血发生率为49.2％。结果显示，孕妇妊娠次数与产后出血量有关，妊娠次数越多，产后出血的风险越高（P<O．05）。

2.3．剖宫产史与产后出血的关系

把88例患者按照有无剖宫产史分为两组，前者15例，发生产后出血率为86.7％；后者73例，发生产后出血率为30.1％；结果显示：有剖宫产史的孕妇，产后出血量多，P<O．05。

2.4．前置胎盘类型与产后出血量的关系

将本组88例患者按照前置胎盘类型分为3组，比较不同前置胎盘类型与产后出血的关系，中央型前置胎盘25例，发生产后出血率为64％，边缘型33例，产后出血率为30.3％，部分型30例，产后出血率30.0％；结果显示：中央型前置胎盘产后出血量明显多于部分型与边缘型（P<O．05）。

2.5．胎盘粘连或植入与产后出血量的关系

88例前置胎盘患者中，有21例并发胎盘粘连和（或）植入，产后出血率为85.7％；无并发胎盘粘连和（或）植入67例，产后出血率为25.3％。结果显示：胎盘粘连（或）植入者产后出血量明显增多（P<O．05）。

3讨论

产后出血问题是分娩期严重的并发症，直接威胁产妇生命安全及生命质量，居我国产妇死亡原因首位[1]。而前置胎盘则是导致产后出血的重要原因之一。因此对前置胎盘产后出血的相关高危因素进行具体分析，其意义重大。在本次调查中发现，产后出血的高危因素主要包括：高龄、多次妊娠、前次剖宫产史、中央型前置胎盘、胎盘的粘连、植入等。

对前置胎盘发生产后出血的高危因素进行分析，以便对该部分患者产前充分评估，采取科学的防范措施以减少并发症的发生。

第一，术前辅助检查。多普勒超声是临床常用的医学影像检查技术，其特点为无创、无痛、操作简单、使用方便、准确性高、利于患者积极接受检查等.李春蕾[2]等研究，经腹超声诊断妊娠中期前置胎盘的准确性达95.14%。刘建芳[3]研究发现前置胎盘并发胎盘植入患者经腹彩色多普勒超声检出率高达89.89%。尽管腹部超声对前置胎盘及胎盘植入的检出率较高，但仍有一定的假阴性率及假阳性率。MRI可以显示胎盘侵犯到子宫肌层的部位及深度［4］，可以提高产前胎盘植入诊断的准确性，与剖宫产术后的病理诊断符合率较高[5]。但MRI检查费用较高，且在规模较小的医院并未普及，因此与MRI相比，经腹彩超更方便、经济，可作为前置胎盘首选的辅助检查方法，在中晚孕期间对孕妇进行超声检查，可以了解其前置胎盘类型特别是胎盘是否存在粘连、植入的情况，对怀疑胎盘植入患者再进一步行MRI检查。完善的术前检查可以帮助医师对孕妇胎盘的具体位置进一步了解，充分评估病情，并做好充分的术中及术后抢救准备，减少产后出血的风险，为孕妇的生命安全提供保障。

第二，预防术中出血。剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式，因此预防术中出血显得尤为重要。根据孕妇的胎盘附着位置选择合适子宫切口，尽可能地避开胎盘组织及怒张的血管，减少对血管的损伤，降低孕妇及胎儿失血的风险。在胎儿娩出后或胎盘娩出后常规宫体注射缩宫素20单位、欣母沛250g，并予热盐水纱垫局部压迫，然后予可吸收线8字缝合止血。如果上述处理后出血仍然持续，则可根据术者掌握情况选择宫腔填塞碘纺纱条、子宫动脉结扎、子宫背带式缝合等手术方式进一步止血，有研究报道，以上三种联合止血方法对术中出血量控制方面比单一止血方法更有优势，可以在更短的时间内控制出血[6]。对于中央型前置胎盘合并严重胎盘植入或粘连者，极易发生难以控制的产后出血，有报道认为介入治疗有较好的临床价值，通过选择性栓塞髂内动脉前干或者子宫动脉，可以控制部分凶险型前置胎盘的子宫出血，从而避免一部分患者的子宫切除[7，8]。若经上述积极处理仍无效，要果断及时行子宫切除，以避免更严重的并发症的发生[9]。

第三，选择合适的终止妊娠时间。顾彧[10]等报道，对于前置胎盘包括中央性前置胎盘，孕36周即终止妊娠并不能降低其产后出血的发生率或产后出血量，可能与36周后子宫下段形成更好，子宫对缩宫素等更敏感有关。实际临床工作中应根据其是否有产前出血、出血量多少、胎肺是否成熟、是否存在胎儿窘迫等个性化选择前置胎盘孕妇的终止妊娠时间。

第四，加强育龄妇女的宣教及前置胎盘孕妇的孕期管理。有研究报道[11]，前置胎盘的危险因素有高龄、流产史、剖宫产史、孕妇不良生活习惯、辅助生殖技术等。为减少或防止前置胎盘的发生，应加强育龄妇女的宣教，提高其自我保护意识，适龄生育；有计划生育，减少人工流产次数；严格掌握剖宫产医学指征，降低剖宫产率；对高危人群加强孕期保健及宣教，定期产检，对前置胎盘做到早发现、早处理，纠正孕期贫血，提高其对产后出血的耐受能力。另外，医院应加强对医护人员的培训，提高其对前置胎盘产后出血高危因素的识别以及对产后大出血处理能力，以降低前置胎盘产妇产后出血的发病率和死亡率。

参考文献：

[1]乐杰主编．妇产科学[M】．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：205．

[2]李春蕾，曹丽萍，刘素芳，等.经腹超声在孕中期前置胎盘诊断中的应用价值[J].临床合理用药杂志，2015，22期（22）：164-165.

[3]刘建芳.经腹彩色多普勒超声在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值[J].中国实用医刊，2015，第11期（11）：111-112.

[4]石喻（中国医科大学附属盛京医院，110004）.磁共振成像对胎盘植入深度的诊断价值[J].山西医药杂志，2012，41（2）：141-143.

[5]凌人男，赵跃红，朱进，等.胎盘植入的MRI征象分析[J].广东医学，2014，35（20）：3205-3207.

[6]江苏.前置胎盘剖宫产术中三种止血方法的临床效果比较[J].中国基层医药，2015，22（9）.

[7]瞿大成，范波.胎盘植入经子宫动脉化疗栓塞后的结局分析[J].JournalofPracticalMedicine，2012，28：1384-1385.

[8]金筱筱，任虹平.子宫动脉栓塞在终止前置胎盘中期妊娠的临床应用[J].JournalofPracticalMedicine，2008，01期（01）：135-135.

[9]刘凌芝，郑九生.中央性前置胎盘并发胎盘植入44例临床分析[J].实用医学杂志，2012，28（24）：4138-4140.

[10]顾彧，李笑天.前置胎盘患者终止妊娠时间对母儿预后的影响[J].中国妇幼保健，2004，19（7X）：43-44.

[11]王碧霞.前置胎盘危险因素的Meta分析[D].福建医科大学，2014.