食管癌术后乳糜胸的预防和治疗

(整期优先)网络出版时间:2015-12-22
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食管癌术后乳糜胸的预防和治疗

陈晓明1张凯1黄道友2

陈晓明1张凯1黄道友2

(1泗洪县康复医院江苏宿迁223900;2泗洪县中医院江苏宿迁223900)

【摘要】目的:分析食管癌术后发生乳糜胸的原因,探讨有效的预防、诊断和治疗方法。方法:2009年1月~2015年6月在我院行食管癌手术治疗的患者共有7例并发乳糜胸,回顾性分析其临床资料,总结相关的原因,并探讨有效的治疗方法。结果:2例患者保守治疗,5例患者手术治疗,所有患者均治愈。结论:乳糜胸主要以手术治疗为主。对于胸液引流量不大的患者,也可采用保守治疗。

【关键词】食管癌;乳糜胸

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2015)12-0116-02

乳糜胸是不同原因导致胸导管破裂或阻塞,使乳糜液溢人胸腔所致。食管癌术后乳糜胸的发生率约为0.4%~2.6%[1]食管癌患者术后一旦发生乳糜胸,往往病情重,死亡率高。患者可出现低蛋白血症、水电解质紊乱、呼吸循环系统功能衰竭、免疫力下降等。2009年1月~2015年6月在我院行食管癌手术治疗的患者共有7例并发乳糜胸,现对其临床资料进行回顾性分析,总结原因,探讨有效的治疗方法。现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2009年1月~2015年6月在我院行食管癌手术治疗的患者共有7例并发乳糜胸,其中男6例,女1例,年龄47~76岁,平均56.3岁。癌肿的位置:上段3例,中段3例,下段1例。肿瘤分期:2例Ⅱ期,4例Ⅲ期,1例Ⅳ期。乳糜胸发生时间:术后3天内4例,4~6天3例。乳糜胸位置:左侧6例,右侧1例。

1.2治疗方法

7例患者保守治疗2例,开胸胸导管结扎5例。开胸手术治疗的患者由原手术一侧的后外侧进行切口进入胸腔。术前低脂、高蛋白饮食,根据患者具体情况,进行静脉高营养以提高患者的抵抗力。保持引流管的通畅。开胸后,发现3例胸导管破裂,查找破裂口后缝合,并于隔肌上结扎胸导管,2例未发现明确的破裂口,仅于隔上结扎胸导管。

2.结果

1例患者胸液引流量<600m1/d,采用保守治疗,在胸穿抽液后,胸腔内注人0.5%普鲁卡因20~30m1加等量10%的福尔马林,每天1次,于3天后乳糜胸消失。1例患者胸液引流量600~1200ml/d,放置胸腔闭式引流,胸腔内注射0.5%普鲁卡因30~50mI加等量10%的福尔马林,然后夹闭引流管20min,每天根据情况1~2次。5天后乳糜胸消失。5例患者胸液引流量>1200m1/d,手术治疗。术前1小时进食牛奶200m1,以便术中发现胸导管的漏口。其中3例发现漏口,缝合漏口后,在隔肌上结扎胸导管。2例患者未发现明确的漏口位置,在隔肌上大块结扎胸导管。术后所有患者均痊愈。

3.讨论

在解剖上,食管和胸导管关系密切,在食管癌手术中,行中上段食管癌手术切除术时,极易损伤胸导管,导致术后乳糜胸的发生。主动脉弓及以上的食管癌手术最易发生胸导管损伤,与这个部位手术视野暴露不清有关。临床医生应牢固掌握此部位的解剖,了解胸导管的走行及与食管的关系,手术主刀医生必须技术娴熟,操作轻柔精细,避免粗暴分离组织。

食管癌发展到中后期,往往向外侵袭严重,在分离肿瘤的过程中,容易损伤胸导管。部分晚期的食管癌向外侵袭的过程中会累及胸导管,在分离肿瘤的时候,极易损伤胸导管,导致乳糜胸。这就需要操作者在分离过程中要精细,一旦出现胸导管损伤,要及时处理。胸导管的侧支非常丰富,对于粘连严重的组织,最好彻底结扎后再做切断,避免出现切断未结扎的胸导管侧支。胸导管的变异较多,手术中如果发现切断的创面上有清亮的液体渗出,应及时探查,找到胸导管的破裂口并及时处理。

乳糜胸的常规检查在判断食管癌术后乳糜胸方面特异性并不是特高,这与食管癌患者术后禁食有一定的关系,其胸腔引流物多呈不典型的浑浊特征。有研究认为,术后胸腔引流量大,不能及时拔管,考虑乳糜胸的可能性比较大[2]。部分乳糜胸患者可出现呼吸困难、胸闷的等症状,甚至发生休克。

食管癌术后乳糜胸是严重的并发症,患者可出现低蛋白血症、免疫力下降、水电解质紊乱,严重者可出现休克。临床上的治疗多主张手术结扎胸导管治疗。保守治疗的成功率有报道称为50%左右。本文对引流量<1200ml/d的患者采用了保守治疗,均取得了较好的疗效。保守治疗避免了再次开胸,但是其成功率较低,一旦保守治疗失败,可能造成严重后果;另外,保守治疗的患者住院时间更长。手术结扎胸导管的治疗更彻底、安全。

在术中是否进行预防性结扎胸导管,学术界并没有统一的意见。有研究显示,乳糜胸的发生与术中是否结扎胸导管关系不大,还有研究显示,术中结扎胸导管后,远端压力增高,更易导致淋巴液渗漏人胸腔。

综上所述,食管癌手术治疗损伤胸导管后可导致乳糜胸,临床上医生要掌握胸导管的解剖走行,在手术中动作轻柔精细,避免胸导管的损伤,一旦出现损伤,要及时处理。乳糜胸主要以手术治疗为主,对于胸液引流量不大的患者,也可采用保守治疗。

【参考文献】

[1]李鹏.食管癌术后乳糜胸的预防和治疗(附11例报告)[J].中国实用医刊,2008,35(18):22-23.

[2]俞永康,刘宝玉,姜建青等.食管癌术后乳糜胸发生原因及临床分析[J].四川医学,2009,30(10):1610-1611.