围手术期高血压患者的麻醉处理

围手术期高血压患者的麻醉处理

宫兵

宫兵

（黑龙江省医院150036）

【摘要】目的：探讨围手术期高血患者的麻醉处理。方法：本组36例高血压患者，对其进行麻醉处理，目前临床上常联合用药。结果：36例患者采用不同的降压方法，在用药后1～2小时血压有所下降，在14～20个小时之内或降至术前或者低于术前，基本平稳。无并发症发生。结论：通过安全有效的药物降压，是围手术期高血患者麻醉处理的基本原则。

【关键词】高血压；麻醉；处理

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）12-0208-02

高血压是手术患者最常见的合并症，而且与缺血性心脏病和脑血管疾病密切相关。高血压病患者围术期常易出现剧烈的血压波动，继而会引起严重的急性心脑血管意外[1]。

1.临床资料

1.1一般资料

回顾性分析本组高血压患者36例，其中男性22例，女性14例，年龄在22～69岁，平均年龄46岁，高血压病史在3～26年。36例高血压患者中实施乳腺、肺、甲状腺、脑外科、子宫切除术、腹腔镜胆囊切除术等手术。

1.2方法

1.2.1麻醉选择

1.2.1.1四肢、颈部手术可选择神经阻滞加浅静脉全麻完成手术。

1.2.1.2颅脑、心脏手术必须在较深气管插管全身麻醉下完成手术。麻醉重点加强镇痛，消除一切疼痛反射所致血压波动。

1.2.1.3普通胸科手术：中上腹部手术可采用气管内全麻、复合硬膜外麻醉，更有利于阻断应激刺激反射而利于控制血压。

1.2.1.4下腹部、盆腔、泌尿外科手术，肛门会阴、妇科手术可在硬膜外麻下行手术，只要控制好麻醉平面，调节局麻药浓度，能取得良好麻醉效果。如加以辅助神经安定镇痛术，消除牵拉疼痛反射，可使麻醉更完善。

1.2.2麻醉诱导及插管目前临床上常联合用药，常用药物有：芬太尼4～5μg/kg，咪唑安定0.1～0.2mg/kg，异丙酚2mg/kg静注；或芬太尼4～6μg/kg、依托咪酯0.15～0.2mg/kg、异丙酚1.5～2mg/kg静注诱导，肌松剂均应用维库溴铵0.1mg/kg静注诱导行气管插管术。如患者在麻醉诱导前，血压未完全控制，或高血压病症状未能完全改善，应做好插管时高血压、心动过速的预防性治疗。在麻醉用药消除插管时心血管反应前提下，可应用以下方法：

1.2.2.1咽喉气管内喷雾1%丁卡因使其完善表麻。

1.2.2.2应用0.01%硝普钠溶液静滴，插管前滴数为5～20滴(血压低时不用)，或用1～2μg/(kg?min)泵输注；插管时血压升高，即刻把滴数加快至20～40滴(短时并根据病情而定)或3～6μg/(kg?min)泵输注。如患者术前有心肌缺血、心绞痛病史或其他心血管疾病可考虑应用0.01%硝酸甘油溶液静滴。

1.2.2.3如果患者血压升高伴有心动过速，可应用艾司洛尔1～2mg/kg静注，既能控制血压，又能减慢心率，也可同时应用艾司洛尔和乌拉地尔，两药合用更能有效控制血压和心率。

2.结果

36例患者采用不同的降压方法，在用药后1～2小时血压有所下降，在14～20个小时之内或降至术前或者低于术前，基本平稳。36例中无并发症发生。

3.讨论

3.1术中血压心率控制范围

3.1.1高血压患者麻醉成功的关键是血压和心率及时有效控制得当，避免给患者带来并发症和生命危险。麻醉中要完全使患者血压没有一点波动是不可能的，但是血压波动必须控制在一定范围。这样既有利于机体本身对血压、心率自身调控，又能有效避免并发症的发生。

3.1.2至于血压和心率究竟应控制在何种水平为理想，目前麻醉界还没有一个完全一致的意见，但血压不允许低于正常血压低限[12.0/8.0kPa(90/60mmHg)]和术中血压不低于术前血压的2/3或术中血压下降幅度不大于患者原血压的30%，如术前患者血压是24.0/12.0kPa(180/90mmHg)，那么术中血压不得低于16.0/8.0kPa(120/60mmHg)，这样一个概念是所有麻醉同仁所能接受的[2]。关于心率，术中则应使其控制在65～90次/min范围内。如患者出现心动过缓，则可能由颅内高压或病态窦房结综合征所致。高血压病会引起心内膜缺血、心动过速，使心肌耗氧量显著增加，可致术中发生心肌梗死。因此术中有效控制血压的同时，必须注意控制心率。

3.2术中血压、心率的控制方法

3.2.1麻醉手术中的有效监测：对于轻、中度高血压患者。且手术较小者，应用无创血压监测也可保证患者安全，但血压测定间隔时间应当缩短，麻醉诱导时应做到每分钟测一次血压，手术时患者血压稳定时可5min测一次血压。如术中血压波动或大出血、手术牵拉、大刺激时，应随时测定血压。对于术前血压较高和手术时间较长、失血量较多患者应行动脉穿刺直接测压，能随时准确观察到患者血压变化，并便于抽血查动脉血气和了解酸碱平衡状态。同时行颈内静脉穿刺做CVP测定，以利在精确控制血压的同时，及时观察心功能和血容量变化状况。

3.2.2保持平衡麻醉状态：手术患者血压波动主要与手术刺激有关，因此保持足够麻醉深度是使血压稳定的前提。所谓足够麻醉深度，首先是患者意识完全消失，消除患者紧张、焦虑情绪所致中枢性应激；然后最主要的是椎管内麻醉良好的神经阻滞和全身麻醉充分镇痛，使手术伤害性刺激反应完全阻断或抑制；最后是麻醉同时消除肌肉张力和牵扯的不适，使患者手术期对手术刺激失去正常反应，均有助于血压控制。

3.3有足够的有效循环血容量

麻醉者要根据高血压患者的病理变化决定是否补充血容量，绝对不能笼统认为高血压必定高血容量，应根据高血压的病因和临床表现作具体分析。如原发性高血压患者往往以小动脉痉挛为主，麻醉后因血管扩张常出现严重低血压，术前服用的抗高血压药物也影响到患者的血容量状态。如服用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，相对血容量较为正常，如服用利尿剂则血容量相对减少。总之高血压病理变化主要是小动脉痉挛性收缩与钠水潴留所致循环血容量超负荷。因此对于术前评估有循环血容量不足的患者，即使有严重的高血压，也应在ECG、CVP、血压严密监测下行快速补液扩容，同时逐渐加深麻醉，使循环血容量与心功能、血管扩张力达到新的平衡，使术中血压保持较长时间稳定[3]。只有维持足够血容量，才能避免术中血压较大波动和低血压所带来的反射性心动过速。只有足够血容量才能维持足够的麻醉深度。抑制手术刺激反应而使血压维持稳定。值得注意的是见高血压就不敢补充血容量，术中血压下降又去使用升压药，使得患者血压急剧波动，有时难以控制，甚至出现严重并发症造成严重后果。

【参考文献】

[1]于钦军，李立环，王伟鹏，等.临床心血管麻醉实践[M].北京：人民卫生出版社，2005：258.

[2]盛卓人.提高心血管患者围手术期处理水平[J].中国实用外科杂志，2000，20（4）：195-197.

[3]郭建荣．围术期高血压患者麻醉用药及处理．实用药物与临床，2005，8：6．