气管插管致气管裂伤1例

气管插管致气管裂伤1例

殷德猛秦湧

殷德猛秦湧（江苏省苏州市中医医院胸外科215009）

【摘要】报道一例术中气管插管致气管裂伤，本症发生少，易漏诊。本例气管裂伤较大，及时发现，予以气管裂伤修补，术后未出现严重并发症。

【关键词】气管裂伤

患者，女性，72岁，因右上肺占位入院。查体：一般情况可，心肺腹（-），全胸片及胸部CT示：右上肺占位，气管稍偏右，未见明显淋巴结肿大及肿瘤转移征象。心电图：窦性心动过缓，大致正常心电图。腹部B超及心脏彩超未见明显异常。三大常规、生化、血凝、肝炎、梅毒、艾滋、肿瘤指标均未见明显异常。术前12小时禁食，6小时禁饮，入手术室后常规心电监护，快速诱导后经口腔明视双腔管气管插管，进管顺畅，未反复抽插及调整位置，气管纤支镜查看插管位置良好，机控呼吸，病人取左侧卧位，经右后外侧切口进胸，行右上肺叶切除+淋巴结清扫术，历时1小时45分钟。手术顺利，移去右上肺后，冲洗右胸腔，鼓肺查看支气管残端有无漏气时，发现纵膈气肿［1］，遂予以及时打开纵膈胸膜，立即见气管套囊，并闻及吸入麻醉药物溢出，与麻醉医师沟通后，减轻气管套囊内气压，缓缓外拔气管，检查见气管膜部与环装软骨右侧交界处纵向撕裂，从奇静脉弓上缘至右锁骨下动脉之间，长约4cm的裂伤，无明显活动出血，予以1-0细线间断缝合气管裂伤，重新冲洗胸腔检查见少量气体溢出，考虑气管裂伤虽较大，但已大部分缝合，而且无法进一步往上探查，患者生命体征平稳，开放纵膈胸膜，留置胸腔闭式引流管，逐层关胸［2］。患者脸部、颈部及前胸见皮下气肿，予以在麻醉苏醒室留观2小时，期间未出现皮下气肿加重及呼吸困难，患者生命体征平稳，末梢血氧正常，安返病房。术后予以大剂量抗生素预防抗感染、止血、短时间使用糖皮质激素预防肉芽组织增生、雾化吸入、鼓励咳嗽咳痰等处理，患者术后皮下气肿吸收良好，顺利拔除胸腔闭式引流管，术后恢复良好，未出现纵膈感染、肺不张、肺部感染、纤支镜检未见气管肉芽增生气管狭窄等并发症，顺利出院。术后分析可能因为双腔气管套囊压力过大所致。

讨论：气管裂伤多见于严重的胸部外伤，常见的破裂部位是气管远侧的左右主气管，左侧多于右侧。破裂的范围，轻度仅为气管主气管膜部撕裂；重者造成主气管横断或不规则断裂，甚至垂直断裂数个软骨环［3］；而气管插管致病人气管裂伤主要见于膜部的撕裂。如今气管插管致病人气管裂伤的病例，随着麻醉人员插管技术的提高和气管插管套囊的改进临床上较少见，我院这是第一例报道。单腔气管插管致气管裂伤的病例在口腔外科有所发生，因为气管插管和手术操作位于同一部位，麻醉师不能很好地控制气管插管，容易因手术者的操作而导致移位、脱出，需反复多次重新插管，对气管壁造成损伤，易致气管裂伤，其他手术科室全麻手术单腔气管插管致气管裂伤十分罕见。但是普胸外科手术的病人，常常需要使用双腔气管插管，其双腔气管导管较粗，插管动作粗暴时容易对气管壁造成损伤，甚至直接撕裂，再者气管插管套囊充气过多，压力过大，超过气管粘膜毛细血管正常平均动脉压4.3kpa时，可引起局部粘膜和纤毛压迫性缺血。文献报道，气管导管套囊压超过2.9kpa时，气管粘膜血流减少，达4.0kpa时，粘膜血流明显减少，套囊内压为6.7kpa时15min后粘膜可出现明显损伤，而压力达13.3kpa时15min内基膜开始分离。气管裂伤后情况十分严重，若得不到及时的诊断和治疗，病人可在短时间内死亡。早期的诊断依据有：（1）术中出现原因不明的纵膈气肿。（2）术后出现严重的呼吸困难、咯血；颈部及头面部广泛皮下气肿；胸腔闭式引流持续漏气，肺复张不满意或肺不张。出现前述的情况，需积极处理，术中怀疑气管裂伤，需及时打开纵膈胸膜，查找裂伤部位并修补气管裂伤；术后怀疑气管裂伤，则需及时行纤支镜检查或MRI检查，MRI检查对明确裂伤部位及损伤范围有帮助，如果病人一般情况可，经纤支镜或MRI检查，裂口小于1cm或小于气管周径的1/3，可予以先行保守治疗，否则应积极进胸手术修补。对于气管裂伤患者，术后需大剂量抗生素预防感染，应用糖皮质激素减轻肉芽组织形成，防止气管狭窄。另澳大利亚于2006年报道了48例手术出现气管裂伤病人，大部分见于女性，且气管裂伤部位多为气管膜部与环装软骨右侧交界处，呈纵向撕裂。因此，一方面麻醉医师术前评估病人时，需查阅患者胸部CT，特别是老年女性患者，需了解患者气管整体情况，以便选择合适的双腔气管导管，在行双腔气管插管时动作要轻柔，避免暴力直接撕裂气管膜部，并要随时观察套囊的压力，随时调整，以免粘膜缺血，坏死，以致裂伤，给病人造成不必要的伤害；另一方面胸外科医师手术结束时，要仔细查找有无漏气，出现纵膈气肿，一定得打开纵膈胸膜检查，以防漏诊，出现严重术后并发症。

参考资料

[1]刘俊峰，王其彰，张毓德，等.气管支气管损伤的外科治疗[J].中华创伤杂志，1994；10:288

[2]顾凯时.顾凯时胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003:977-981.

[3]苏应衡，郭兰敏.实用胸部外科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，1996.375-377.