食管扩张、镍钛记忆合金带膜支架置入治疗恶性食管狭窄58例报告

食管扩张、镍钛记忆合金带膜支架置入治疗恶性食管狭窄58例报告

陈跃国王强明李保华

陈跃国王强明李保华（四川省仪陇县新政镇县人民医院637641）

【摘要】目的对食管扩张、镍钛记忆合金带膜支架置入治疗恶性食管狭窄进行疗效评价。方法58例恶性食管狭窄患者，其中，食管癌54例，食管胃结合部肿瘤4例，合并食管气管瘘8例，食管纵隔瘘2例，均在胃镜或结合X线透视下放入导引钢丝行食管扩张，置入镍钛记忆合金带膜支架。结果58例均成功置入支架，术中2例因置入器引导头未完全从支架腔内退出拖动支架致移位，取出重置成功，1例置导引钢丝时致食管穿孔，钢丝进入左胸腔，后在X线透视下重下导引钢丝扩张置管成功，病人恢复，无手术死亡；术后吞咽困难得到明显改善，食管瘘口得以堵塞，肺部、纵隔感染得到控制。结论食管扩张、镍钛记忆合金带膜支架置入治疗恶性食管狭窄，近期疗效肯定，是一种安全有效的姑息治疗方法。

【关键词】镍钛记忆合金带膜支架；恶性食管狭窄

我院自2000年以来，采用上海三优机电科技所生产的食管扩张器行食管扩张和置入常州智力微创医疗器械生产的NTJ镍钛记忆合金体腔带膜内支架治疗恶性食管狭窄58例，取得了较好的效果，改善了患者的生活质量，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组58例，其中，男45例，女13例；年龄48～81岁，平均年龄62.5岁；食管癌54例，食管胃结合部肿瘤4例；食管病变位于中上段者39例，下段者15例；病变长度5～7cm48例，8～10cm10例；其中合并放疗后狭窄6例，食管气管瘘8例，食管纵隔瘘2例；置入支架后例接受化疗24例，去外院接受放疗18例；全部病例均经胃镜检查取活检证实为恶性肿瘤；按Stooler吞咽困难分级（Stooler,sDysphagiaScore）分0～Ⅳ级：O级：能进普通饮食；Ⅰ级：能进软食；Ⅱ级：能进半流质；Ⅲ级：能进流质；Ⅳ级：进流质及水困难；其中，Ⅱ级8例，Ⅲ级34例，Ⅳ级16例。

1.2方法

本组病例常规行食管X线稀钡或76%的泛影葡胺造影检查摄片及纤维或电子胃镜检查，确定病变位置、长度、性质、是否有食管气管瘘或食管纵隔瘘、病变上界及中点和瘘口的位置距门齿的距离，以便确定支架的长度，型号，一般以支架上下端超出病变各2cm，若并食管瘘者其上端超出瘘口上界5cm，下端超出2cm选取支架。术前6小时禁饮禁食，术前30分钟肌注阿托品0.5mg。麻醉常规采取咽喉部表面麻醉，对于精神过于紧张不配合的患者，应用丙泊酚全麻辅助。对术前估计能在胃镜下顺利放置导引钢丝者在胃镜室进行，否则，则在X线造影室进行。患者取左侧卧位，在胃镜下放置导引钢丝并通过食管病变部位10cm以上并固定，对胃镜能够通过病变狭窄段者，可直接通过胃镜活检孔放置导引钢丝，对胃镜不能通过病变狭窄段放置导引钢丝困难和/或并食管瘘者，放置导引钢丝时应轻柔并在X线透视监控下进行，以防穿孔和假道形成。退出胃镜，对病变狭窄段不能通过胃镜者，沿导引钢丝用上海三优机电科技所生产的SK-93（沙氏）食管、贲门狭窄器，规格直径为5、7、9、11、12.8、15mm，由小到大将狭窄部位直径扩张至9～12.8mm,退出扩张器，再用胃镜观察扩张狭窄处是否出血，有出血者局部喷洒8%的去甲肾上腺素即可止血，以镜身再次测量病变上、下缘距门齿的距离，确定选取支架的长度和置入的位置，退出胃镜，将装入支架的置入器沿导引钢丝插入食管，定位方法如下：置入器插入深度=病变中心距门齿的距离+支架在置入器中长度的一半。置入器插入预定深度后，左手固定置入器中套管和中心杆不动，右手缓慢外拉置入器外套管至中套管的末端，估计支架借体温复形后，将置入器和导引钢丝一起退出，插入胃镜观察支架扩张复形及位置情况是否适当，如支架复形不良，可行球囊扩张复形，如支架位置不适当，可经胃镜活检孔注入冰盐水后异物钳调整上下支架位置或取出支架重置。术后48小时，常规X线检查了解支架位置和通畅情况。

2结果

本组病例全部成功扩张、置入带膜内支架，术中2例因置入器引导头未完全从支架腔内退出拖动支架致移位，取出重置成功，1例置导引钢丝时致食管穿孔，钢丝进入左胸腔，后在X线透视下重下导引钢丝扩张置管成功，病人恢复，无手术死亡；术后两小时就能进食，食管气管瘘者术后进食呛咳消失；术后大多数患者感觉咽部不适、流涎、胸痛、返酸、恶心、呃逆，给予消炎、对症治疗后好转；术后48小时，常规X线检查所有支架复形良好，管腔通畅；术后两周，按Stooler吞咽困难分级达到0级16例，Ⅰ级29例，Ⅱ级13例，全部病例吞咽困难缓解或消失。术后随访：随访1～12月，49例（占84.5%）体重不同程度增加；10例合并气管瘘患者，术后进水无呛咳，瘘口得以封闭；无1例支架滑脱；有3例（占5.2%）术后1月内支架移位经胃镜调整复位；4例（占6.9%）再狭窄梗阻，其中，2例食物嵌塞致梗阻经在内镜下取异物解除梗阻，2例肿瘤生长超过支架端口致狭窄再置支架解除。最短存活1个月，最长存活26个月，死亡多因肿瘤广泛转移、继发感染、全身衰竭而致，个别因大血管、支气管动脉受累大出血而致。

3讨论

恶性食管狭窄一般由晚期食管癌或食管胃结合部恶性肿瘤所致，其患者因并发淋巴结或其它器官的转移、恶液质等原因，无法施行根治性手术治疗，其进食困难或无法进食导致生存期缩短、生活质量显著下降。置入食管记忆合金支架治疗晚期食管、贲门恶性肿瘤所致吞咽困难[1]及食管瘘已成为公认的有效方法。我院近年来采用食管扩张、带膜镍钛记忆合金支架置入治疗恶性食管狭窄58例，成功率达100%，效果满意。

带膜镍钛记忆合金支架具有良好的生物相容性和耐腐蚀；同时，具有稳定的记忆特性和超弹性，在0～100C低温下可塑性变形，便于置入，在食管腔内经人体体温又能迅速扩大复形；支架能够产生持续柔和的径向扩张力，能顺从食管的蠕动，既保持食管通畅，又使患者的不适感减少；支架两端圆滑，无尖角和毛刺，对食管壁损伤小；支架表面的硅胶薄膜既能有效封堵瘘口，又能防止肿瘤组织穿过支架网眼向腔内生长，同时支架本身又能压迫肿瘤组织造成局部组织血运不畅，防止出血和抑制肿瘤组织生长，使吞咽困难以及呛咳症状即刻缓解[2]。本组58例患者经置入支架后，狭窄部明显扩张，吞咽困难症状即刻改善，合并有瘘的10例患者，置管后食管造影无钡剂外流，瘘口被完全堵住，经口进食无呛咳，肺部、纵隔感染明显控制。

为减少和防止食管扩张、支架置入并发症，结合文献资料我们认为应注意以下几点：①术前准备应充分。②咽喉部表面麻醉应充分，对精神紧张，不配合者应用丙泊酚辅助。③术中导引钢丝能否通过狭窄段是食管扩张、支架置入的关键点，对于术前估计导丝通过困难者，放置导引钢丝时应轻柔并在X线透视监控下进行，以防穿孔和假道形成。④扩张器扩张食管狭窄段一次不宜太大，一般扩张至9～12mm为宜，以免穿孔和大出血，扩张后胃镜检查有否大出血。⑤术前应根据胃镜和食管X线造影检查及术中胃镜检查病变部位确定内支架置入的位置，尤其对于高位者，误差尽量控制在5mm内，置入支架上端不宜超过胸锁关节平面，以防咽部异物感的发生。⑥支架的选择：支架直径一般按胸上段16mm、胸中段18mm、胸下段20mm选取；支架长度一般以支架上下端超出病变各2cm，若并食管瘘者其上端超出瘘口上界5cm，下端超出2cm选取支架，可防止肿瘤向两端生长而引起再狭窄。

⑦支架的定位和释放：按病变中心定位方法[3]，具体如下：置入器插入深度=病变中心距门齿的距离+支架在置入器中长度的一半，支架释放应缓慢以便边释放边借助体温使其复形，防止突然弹出而使支架移位。估计支架复形后才拔出置入器，以防支架被置入器引导头拖动移位。⑧术后勿进粗纤维食物，勿大口过快进食，勿进冰冻食品，以防支架变形移位滑脱或堵塞。

总之，食管扩张、镍钛记忆合金带膜支架置入治疗恶性食管狭窄，近期疗效肯定，是一种安全有效的姑息治疗方法。

参考文献

[1]马兴,蔡莉,王磊.改良放置食管内支架操作方法[J].中国内镜杂志,2003,9(2):59.

[2]陈娴.内镜下置入记忆合金支架治疗食管狭窄65例临床应用研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(10):1534-1535.

[3]杨昭玲,刘永.病变中心定位法置入记忆合金支架治疗食管癌合并食管气管瘘[J]．临床肿瘤杂志,2008,13(4):364-365.