急性肺栓塞的临床分析

急性肺栓塞的临床分析

喻研1谭含璇2王琳1

喻研1谭含璇2王琳1

（1华中科技大学同济医学院附属同济医院湖北武汉430040)

(2武汉市第四医院湖北武汉430030）

【摘要】目的通过分析急性肺栓塞的临床资料，提高诊断水平。方法回顾性分析30例急性肺栓塞的诱发危险因素、症状、体征、实验室检查、心电图、心脏彩超、肺部CT和肺核素扫描特点。结果急性肺栓塞以中老年人多见。主要表现为急性呼吸功能衰竭和右心功能不全的表现。可有D－D二聚体和血肌钙蛋白水平增高。心电图表现包括Ⅱ、Ⅲ、avF导联q波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置，窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征，胸前导联T波倒置。心脏彩超可见右心室功能不全的征象。肺螺CT检查和放射性核素肺通气和灌注显像是确诊肺栓塞的主要手段。结论急性肺栓塞的临床表现结合实验室检查可协助确立初步诊断，确诊需行肺螺CT检查和放射性核素显像。

【关键词】肺栓塞

【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）05-0050-02

肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源或外源性的栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）是常见的心血管疾病，死亡率高达30%[1,2]。其临床表现复杂多样，误诊率、病死率较高。尽早作出正确的诊断对患者的预后十分重要。笔者对30例急性肺栓塞的临床资料进行回顾性分析，旨在为临床医师快速诊断该病提供新的思路。

1资料与方法

1.1资料：收集我院2008年10月至2010年3月的急性肺栓塞病例30例（大面积肺栓塞5例）。其中男性13例，女性为17例。年龄在17～82岁。所有患者均通过CTA或核素肺通气血流灌注显像确诊。所有患者否认心肌梗死病史。21例行单纯抗凝治疗，有效率为95%；4例行溶栓和抗凝治疗，有效率100%。5例因咯血未行抗凝和溶栓治疗。治疗总的有效率为80%。住院期间病死率为10%。

1.2方法：对诱发肺栓塞的危险因素、临床表现、体征和检查指标做描述性分析。用SPSS13.0软件统计，计量资料以均数±标准差表示。

2结果

2.1诱发肺栓塞的危险因素：下肢静脉血栓形成12例(40.0%)，60岁以上的患者有11例（36.7%），高血脂症4例(13.3%)，长期卧床3例（10.0%），近期手术史3例（10.0%），长期吸烟史2例（6.7%），糖尿病2例(6.7%)，右侧小腿丹毒1例（3.3%），门静脉不全栓塞1例（3.3%），长时间坐车1例（3.3％）。

2.2临床症状和体征：临床症状：呼吸困难28例（93.3%），胸闷17例（56.7%），心悸16例（53.3%），咳嗽14例（46.6%），胸痛10例（33.3%），咳痰8例(26.7%)，烦躁、大汗伴面色苍白5例（16.7%），咯血5例（16.7%），头晕4例（13.3%），晕厥3例（10.0%）。同时存在呼吸困难、胸痛、咯血三联征者1例（3.3%）。体征：呼吸频率》20次/min者25例（83.3％），心率》100次/分者12例（40.0%），血压《90/60mmHg3例（10.0%），口唇发绀10例（33.3%），颈静脉充盈或怒张8例（26.7%），肺部闻及湿啰音9例（30.0%），肺动脉瓣区第二心音亢进16例（53.3%），心脏杂音（三尖瓣区或肺动脉瓣区收缩期杂音2/6－3/6级）6例（20.0%），肝脏增大5例（16.7%），肝区叩击痛7例（23.3％），下肢水肿10例（33.3%）。

2.3实验室检查：动脉血PaO2（75.6±26.3）mmHg，动脉血PaCO2（28.1±14.7）mmHg，D-D二聚体（2049±932）ng/ml，血cTnI（0.21±0.18）ng/ml。

2.4心电图：较常见的心电图表现有：Ⅱ、Ⅲ、avF导联q波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置，窦性心动过速（HR100》bpm），SⅠQⅢTⅢ征，胸前导联T波倒置（V1-V4多见，累及V5、V6者少见）。

2.5影像学检查：心脏彩超的异常表现有：右心扩大、肺动脉增宽、心包积液、肺动脉高压。胸部螺旋CT表现为肺动脉段凸出2例，肺动脉内有阻塞或不规则偏心性充盈缺损4例，胸腔积液2例，肺梗死2例,部分肺段膨胀不全3例；核素扫描示呈现肺段分布的灌注缺损、与通气显像不匹配26例。

3讨论

本研究结果显示APE的患病人群以中老年人。常见的危险因素是静脉系统血栓形成、高龄、高脂血症、长期卧床和近期手术史。常见的症状为缺氧所致的呼吸困难、胸闷、心悸。“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征却相对少见。由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，很少发生肺组织梗死，故胸痛、咯血不常见。患者可出现急性右心功能不全的体征。检测动脉血气是诊断PE的常用方法。通气血流比例失调导致动脉血PaO2下降，过度换气使PaCO2下降，呈现I型呼吸衰竭的特点。D－D二聚体是交联的纤维蛋白降解产物，敏感性高，特异性低。它对APE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，则基本可除外APE。肌钙蛋白升高可能原因为肺动脉压力和右心室心肌张力急骤升高导致心输出量降低、冠状动脉灌注减少、氧供减少而致心肌微梗塞[3]。肌钙蛋白在正常范围内提示预后良好[4]。SⅠQⅢTⅢ征一直被认为是APE经典的心电图表现，但本组资料结果显示临床同时具备SⅠQⅢTⅢ特征者并不常见。SⅠQⅢTⅢ型心电图有逐渐出现和迅速消失的动态演变特征，可能是急性右心室扩张的反映。Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置是急性肺栓塞和急性冠脉综合征的重要鉴别之处[5]。下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、avF导联）T波倒置与q波可能与右心室负荷过重、心肌缺血、缺氧有关。胸前导联T波倒置也较常见。有学者认为V1－V3导联T波倒置是判断急性肺栓塞患者右室功能障碍的最敏感的指标[6]。

超声心动图是一种快速、实用、敏感的识别肺血栓栓塞后右心室负荷过重的手段。严重病例可表现为右室壁局部运动幅度降低、右心室和/或右心房扩大、室间隔左移和运动异常、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流速度增快、下腔静脉扩张。肺螺旋CT检查血栓直接可见，对PE的诊断敏感性为92%，特异性为96%；肺核素通气/灌注显像结合临床表现和X线胸片综合分析确诊率可达91%～95%[7]。

综上所述，APE的特点是：急起呼吸困难、胸闷、心悸，伴急性右心功能不全、I型呼吸衰竭、DD二聚体和心肌肌钙蛋白升高、心电图有下壁导联T波倒置与q波及胸前导联T波倒置。临床医生应将上述特点应用到该病的初步诊断中，并进行肺螺旋CT检查和放射性核素显像协助确诊，从而尽快地明确诊断。

参考文献

[1]RussoV,PivaT,LovatoL,etal.MultidetectorCT:anewgoldstandardinthediagnosisofpulmonaryembolismd[J].RadiolMed(Torino),2005,109(1-2):49-61.

[2]EgermayerP,TownGI.Theclinicalsignificanceofpulmonaryembo1ism:uncertaintiesandimplicationsfortreatment-adebate[J].JInternMed,1997,241(1):5-10.

[3]HammCW,GiannitsisE,KatusHA.Cardiactroponinelevationsinpatientswithoutacutecoronarysyndrome[J].Circulation,2002,106:2871-2872.

[4]KucherN,GoldhaberSZ.Cardiacbiomarkersforriskstratificationofpatientswithacutepulmonaryembolism[J].Circulation,2003,108:2191-2194.

[5]BardorffMM,WeidtmannB,GiannitsisE,etal.ReleasekineticsofcardiactroponinTinsurvivorsofconfirmedseverepulmonaryembolism.ClinChem,2002,48:673-675

[6]ManganelliD，PallaA，DonnamariaV，etal.Clinicalfeaturesofpulmonaryembolism-doubtsandcertainties.Chest，1995，107：S25-S32.

[7]SchoepfUJ,CostelloP.CTangiographyfordiagnosisofpulmonaryembolism:stateoftheart[J].Radiology,2004,230(2):329-337.