颌面外科手术部位感染的围手术期护理

颌面外科手术部位感染的围手术期护理

王宇徐俊丽

（1重庆医科大学口腔医学院，重庆，400016）；

2.重庆医科大学附属口腔医院，重庆，401147）

摘要：颌面部立体结构复杂，因此极易引发术后感染。尽管医生和公众对感染控制的认识有所提高，感染控制的实践也取得进展，但手术部位感染仍然是术后最常见的并发症之一。手术部位感染已被证明会降低与健康相关的生活质量，使再入院风险加倍，延长住院时间，增加医院成本。本文对国内外颌面外科手术部位感染做简要概括。

关键词：颌面外科；手术部位感染；危险因素：护理

引言手术部位感染（Surgicalsiteinfection，SSI）是最常见的医院获得性感染和术后并发症之一，总体发生率达11.8%[[[1].吴秀文,任建安,黎介寿.世界卫生组织手术部位感染预防指南介绍[J].中国实用外科杂志,2016,36(2):188-192.]]（1.2%～23.6%）,仅次于泌尿系统感染和呼吸系统感染。由于颌面间隙较多，口腔内细菌种类繁多，手术破坏了口腔黏膜屏障并形成部分死腔，增加手术后切口的感染率。国内一项研究[[2].黄文英,陈浩丽,褚澜,等.外科手术部位感染损失的经济学评价[J].临床和实验医学杂志,2010,9(9):655-657.]发现SSI病例组住院费用中位数为31693元，是对照组的2.05倍。由于细菌污染，SSI可导致伤口延迟愈合、破裂、瘘管形成和组织重建受损，加重了社会经济负担。医护人员在治疗护理过程中，应彻底了解导致感染的危险因素，并始终应用最基本的手术原则，将感染率降到最低。

1术前因素

1.1口腔解剖：由于口腔位于消化道和呼吸道的起始端，口腔、鼻腔与外界相通，口内有牙齿、牙龈及扁桃体等组织器官。口咽部结构复杂，血液循环较丰富，手术创伤在术后要充足的血液循环才能恢复，颌面间隙众多，上呼吸道有大量细菌微生物[[[3].徐斌,石宇远,徐明,等.口腔颌面外科患者术后感染的病原菌及相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(10):2329-2331.]]。颌面手术在这个区域操作，感染风险增加，导致伤口愈合时间延长[[[4].何伟，陈欢，陈卫民．口腔颌面外科手术后感染的病原菌分布及感染因素分析[J]．口腔颌面外科杂志，2015,1（1）：44-46]]。

1.2年龄：颌面外科SSI高发人群是50岁以上的老人和10岁以下的儿童，中老年人的基础疾病和儿童自身免疫力低下，增加了SSI的发生率[[[5].BafailAS,AlamriAM,SpivakovskyS.Effectofantibioticsonimplantfailureandpostoperativeinfection[J].EvidBasedDent.2014,15(2):58-58.]]。给予老年患者综合护理，在生理、心理等全面评估，及时沟通解释，帮助患者熟悉病区环境，减少心理不安感。在围手术期应加强饮食、皮肤、心理护理，消除紧张情绪，术后严格无菌操作，注意营养状况，避免发生SSI及其他术后并发症

1.3口腔卫生:老年人、慢性牙周炎或口内有不良修复体的患者，口内有多种条件致病菌，术后口腔内环境复杂，自洁能力降低[[[6].汤国雄,朱声荣,陶学金,等.口腔癌患者医院感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(13).]]。因此口腔卫生差的患者术前应给予全口超声洁治。督促患者按照正确的方式刷牙，做好口腔保健知识宣教。

1.4糖尿病：临床上，术后患者面临一系列的反应，包括术后疼痛、术中失血、失水等，会导致应激反应、应激性高血糖，显著增加术后并发症、代谢紊乱和伤口愈合困难。糖尿病患者唾液功能的有所改变，如流速及其成分影响其伤口愈合。在外科患者中，糖尿病是SSI众所周知的一个危险因素，但关于头颈部肿瘤手术中糖尿病在SSI中的作用的证据是有争议的[[[7].CannonRB,HoultonJJ,MendezE,etal.Methodstoreducepostoperativesurgicalsiteinfectionsafterheadandneckoncologysurgery[J].LancetOncol,2017,18(7):e405-405e413]]。尽管过去很多研究者认为，糖尿病的患者容易导致术后感染和伤口延迟愈合[[[8].BaltzisD,EleftheriadouI,VevesA.PathogenesisandTreatmentofImpairedWoundHealinginDiabetesMellitus:NewInsights[J].AdvancesinTherapy,2014,31(8):817-836.]~[[9].AbikoY,SelimovicD.Themechanismofprotractedwoundhealingonoralmucosaindiabetes.Review[J].Bosnianjournalofbasicmedicalsciences/Udruženjebasičnihmediciniskihznanosti=AssociationofBasicMedicalSciences,2010,10(3):186.]]。最近有学者[[[10].Rahimi-NedjatRK,SaghebK,PabstA,etal.Diabetesandhyperglycemiaasriskfactorsforpostoperativeoutcomeinmaxillofacialsurgery[J].JournalofSurgicalResearch,2017:S0022480417302743.]]指出，血糖值控制不佳是SSI的一个重要因素，而糖尿病本身不会增加术后感染的风险。医护人员应该关注术前空腹血糖值过高和已确诊糖尿病患者血糖值，有效管理和控制围手术期血糖才能减少SSI及术后并发症的发生。做好疾病宣教和饮食指导，提高服药依从性，减少低血糖和其他并发症发生。

1.5低蛋白血症：低蛋白血症被定义为血清白蛋白低于3.5g/dl。低蛋白血症被认为与组织愈合不良、胶原合成减少和手术伤口肉芽肿形成有关，有多项研究表明，围手术期营养管理可降低SSI的发生率[[[11].LeeJI,KwonM,RohJL,etal.Postoperativehypoalbuminemiaasariskfactorforsurgicalsiteinfectionafteroralcancersurgery[J].OralDiseases,2015,21(2):178-184.]]。欧洲临床营养和代谢学会指南[[12].MarikPE,ZalogaGP.Immunonutritioninhigh-risksurgicalpatients:asystematicreviewandanalysisoftheliterature.[J].JpenJParenterEnteralNutr,2010,34(4):378-386.]建议，营养不良高危患者在接受大手术前10-14天内接受营养支持，可以降低术后并发症。多种营养干预措施，如强化饮食、口服营养补充剂，对吞咽功能受损的患者，根据患者的情况，使用鼻胃管等肠内喂养或肠外营养。

1.6外科手术预防性应用抗菌药物（surgicalantibioticprophylaxis，

SAP）的时机：SAP指的是术前开始短程应用抗菌药物。术前应用抗菌药物可以降低SSI的风险。在一项前瞻性随机双盲的试验中，对颌面外科手术患者预防性使用抗菌药物，结果表明，预防性使用抗菌药物是必要和有益的[[[13].JohnsonJT,Yu,VL,MyersEN,etal.EfficacyofTwoThird-GenerationCephalosporinsinProphylaxisforHeadandNeckSurgery[J].ArchivesofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,1984,110(4):224-227.]]。系统评价发现[[[14].deJongeSW,GansSL,AtemaJJ,etal.Timingofpreoperativeantibioticprophylaxisin54,552patientsandtheriskofsurgicalsiteinfection:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].Medicine,2017,96(29):e6903.]]，切皮前2小时给予抗菌药物可以降低SSI发生率。因此，根据最新指南[[[15].吴秀文,任建安,黎介寿.世界卫生组织手术部位感染预防指南介绍[J].中国实用外科杂志,2016,36(2):188-192.]]专家建议在切皮前2小时给予SAP,并且建议考虑根据抗生素的半衰期来确定术前用药的确切时间。

1.7手术部位皮肤准备：合理的术前备皮能有效预防SSI,但不恰当的备皮反而会增加SSI的发生率。术前有必要去除毛发的部位，使用剪发或脱毛膏要比用剃须刀感染风险小。对于备皮的时间，证据表明手术前一天和手术当天备皮对SSI发生率无影响[[[16].TannerJ,WoodingsD,MoncasterK.Preoperativehairremovaltoreducesurgicalsiteinfection.[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews,2011,3(11):CD004122.]]。术前应检查术区皮肤完整性，有无破溃、感染等情况。

1.7吸烟:吸烟是SSI增加感染风险的一个因素，吸烟会导致术后的切口肿胀，伤口延迟愈合。有吸烟史的患者，鼓励戒烟，择期手术前至少30天避免吸烟和其他形式的烟草吸入[[[17].林青松,钟招明,陈建庭.脊柱手术后切口感染的危险因素[J].实用医学杂志,2014,30(10):1587-1590.]]。

2手术室相关因素

2.1环境准备：手术室的环境会直接影响感染率，包括手术室的布局，限制区和非限制区的管理[[18].王娇娇.手术室护理感染危险因素分析与对策[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(43):120+130.]。除了设备和相关人员进出手术室的需要，手术室门应保持关闭。

2.2用物准备：护士应该检查手术中所有器械的灭菌情况，务必保证手术使用的各样器械、敷料等为无菌状态。术后及时进行清洗消毒。同时，护士应该熟练掌握无菌操作原则，术中熟练传递器械，尽量缩短手术时间。

2.3人员管理：加强手术室病患管理，强化医务人员无菌观念，手术人员严格遵守无菌操作是预防SSI的基础。有研究表明[[[19].MearsSC,BlandingR,BelkoffSM.DoorOpeningAffectsOperatingRoomPressureDuringJointArthroplasty.[J].Orthopedics,2015,39(2):71-72.]]，手术室人员的走动会影响手术室通风的效率。此外，在手术过程中，中途进入或离开的人员数量增加了噪音的水平，在手术过程中分散或中断了手术团队的操作，从而增加了术后并发症的风险[[[20].BirgandG.InfluenceofStaffBehavioronInfectiousRiskinOperatingRooms:WhatIstheEvidence?[J].InfectionControl&HospitalEpidemiology,2015,36(1):93-106.]]。在三甲教学医院，往往有进修生、实习生等参观人员观摩学习，因此有必要限制手术室内观摩人员的数目。

2.4手术时间：手术持续时间是预测SSI的一个重要因素。手术时长超过3小时是发生SSI的一个独立影响因素[[[21].宫玉龙,王庆丰,郭芳,等.《手术风险评估表》预测切口感染的国外应用进展及国内应用启示[J].实用医学杂志,2015,31(15):2420-2422.]]。口腔恶性肿瘤合并有颈部淋巴结清扫及皮瓣修复术的患者，手术时间显著延长，失血量大，术区暴露时间长及组织缺血，增加感染的可能[[[22].WangQ,ZhangZ,ZhangS,etal.[Studyoftheriskfactorsofpostoperativesurgicalsiteinfectioningeriatricpatientswithoralsquamouscellcarcinoma][J].HuaXIKouQiangYiXueZaZhi,2016,34(2):173-177.]]。完善术前准备，熟悉手术流程，尽量缩短手术时间。

2.5吸入氧浓度（FiO2）:世界卫生组织手术部位感染预防指南首次关注了全麻手术气管插管的外科手术病人。有证据[[[23].ThibonP,BorgeyF,SébastienBoutreux,etal.EffectofPerioperativeOxygenSupplementationon30-daySurgicalSiteInfectionRateinAbdominal,Gynecologic,andBreastSurgeryTheISO2RandomizedControlledTrial[J].Anesthesiology,2012,117(3):504.]~[[24].StallA,ParyaviE,GuptaR,etal.Perioperativesupplementaloxygentoreducesurgicalsiteinfectionafteropenfixationofhigh-riskfractures:arandomizedcontrolledpilottrial.[J].JTraumaAcuteCareSurg,2013,75(4):657-663.]]显示，当FiO2为80%时，全麻气管插管患者可增加组织氧合，增强防御能力，维持体温。专家建议，通过气管插管同时实施干预，在手术后立即使用高通量面罩吸氧，才能观察到吸入高浓度氧疗的益处。

3.术后因素

3.1围手术期液体管理:围手术期液体治疗可通过增加心输出量来改善动脉供氧，防止组织缺氧，但容量负荷过重或不足都会增加并发症的发生和死亡率。基于目前证据[[[25].ForgetP,LoisF,DeKockM.Goal-DirectedFluidManagementBasedonthePulseOximeter–DerivedPlethVariabilityIndexReducesLactateLevelsandImprovesFluidManagement[J].Anesthesia&Analgesia,2010,111(4):1.]~[[26].HolteK,FossNB,AndersenJ,etal.Liberalorrestrictivefluidadministrationinfast-trackcolonicsurgery:arandomized,double-blindstudy[J].BritishJournalofAnaesthesia,2007,99(4):500-508..][[27].LoboDN,BostockKA,NealKR,etal.Effectofsaltandwaterbalanceonrecoveryofgastrointestinalfunctionafterelectivecolonicresection:arandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2002,359(9320):1812-8.]]，专家不建议在围手术期采用靶向或限制性液体疗法来减少SSI。

3.2感染相关病原菌：在健康状态下，口腔中的细菌不会导致口腔感染。一旦机体因手术或其他因素改变其微环境，导致生理功能和抵抗力、免疫力下降，感染风险随之增加。研究发现[[[28].DurandML,YarlagaddaBB,RichDL,etal.Thetimecourseandmicrobiologyofsurgicalsiteinfectionsafterheadandneckfreeflapsurgery[J].TheLaryngoscope,2015,125(5):1084-1089.]]，大多数造成手术部位感染的病原菌是革兰氏阴性菌，以厌氧菌为主。耐甲西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是造成SSI的主要原因[[[29].AveryCM,AmeerallyP,CastlingB,etal.Infectionofsurgicalwoundsinthemaxillofacialregionandfreeflapdonorsiteswithmethicillin-resistantStaphylococcusaureus.[J].BritishJournalofOral&MaxillofacialSurgery,2006,44(3):217-221.]]，术前住院时间与MRSA的感染有一定联系。在术前应该做好筛查预防，减少SSI的发生率。有证据[[[30].SavageJW,AndersonPA.Anupdateonmodifiablefactorstoreducetheriskofsurgicalsiteinfections[J].SpineJournalOfficialJournaloftheNorthAmericanSpineSociety,2013,13(9):1017-1029.]]表明，一个制度化的预先筛查方案，然后使用莫匹罗星软膏和氯己定肥皂或淋浴液进行适当的根除，可降低院内金黄色葡萄球菌的感染率。

3.3营养状况：与其他手术不同，颌面手术一般在口腔颌面区域进行手术，影响了正常的食物摄取。外科手术会导致机体进入应激状态，增加蛋白质和能量的需求。术后营养不良会影响伤口延迟愈合，增加SSI的风险。通过在术前、术后及恢复期提供营养充足的饮食，可以减少术后并发症，改善治疗效果。研究表明[[[31].GiridharVU.Roleofnutritioninoralandmaxillofacialsurgerypatients[J].NationalJournalofMaxillofacialSurgery,2016,7(1):3-9.]]手术期的营养支持可以减少营养不良患者术后并发症的发生。

3.4住院时间：住院时间长，可能与患者的一般情况有关，如合并基础疾病，术前需要控制血糖值或血压值，导致术前准备日延长。研究发现[[[32].孙振龙.口腔颌面外科手术后医院感染情况分析[J].中国现代医药杂志,2015,17(4):60-61.]]住院时间越长，患者SSI感染率越高。由于手术复杂，住院时间较长，对患者自身恢复也有影响，导致术后抵抗力下降，免疫力降低，伤口延迟愈合。

3.5气管切开：颌面外科手术中，需要做预防性气管切开。一方面气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，口内外切口贯通容易发生SSI。另一方面，气管切开术破坏了机体内部环境的平衡，呼吸道病原体受多种因素的影响，并随之发生变化，导致下呼吸道感染。因此，气管切开的患者也是SSI的高发人群。

3.5口腔护理：手术后，患者应每天至少清洁两次口腔。当颌面部创伤较大，术后易出血时，应选择光源充足、动作柔和的情况，避免用力擦拭，防止伤口裂开。对于术后口腔清洁的患者，不应盲目选择漱口水和清洁液，有利于伤口愈合。在口腔手术区，选择具有抑菌作用的漱口水，可以很容易地抑制细菌的生长。更换敷料时，应注意观察手术区的局部情况，注意皮肤温度、颜色、分泌物等的变化。疑似感染应及时培养。

3.6出院随访：Weinwurm[[[33].WeinwurmD.Surveillanceofselectedbowelsurgeriesforsurgicalsiteinfection(SSI)ratesin-hospitalpluspost-discharge[J].AjicAmericanJournalofInfectionControl,2005,33(5):e169-e169.]]的调查中，住院期间外科手术患者SSI发生率为15%，出院后SSI的发生率是8%。国内一项研究[[[34].茅一萍,韩方正,周宏,等.出院后随访对普外科手术部位感染率的影响[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1677-1679.]]，SSI发生率为9.75%，出院后随访感染例数占总感染例数的36.13%。此次目标性监测的结果说明不同监测方法的使用可以影响监控的结果。但由于随访大多采用电话随访或电子邮件的形式进行调查，有学者[[[35].RichterV,CohenMJ,BenensonS,etal.PatientSelf-AssessmentofSurgicalSiteInfectionisInaccurate.[J].WorldJournalofSurgery,2017(2):1-8.]]为了验证随访的可靠性，对患者自评伤口感染情况和外科医生诊断结果相对照，结论表明，患者对伤口的自我评价存在偏差，影响随访结果。高于外科医生诊断出院后SSI的发生率。然而，出院随访调查存在潜在缺陷，院感管控部门应该评估随访的有效性和可靠性，并进行质量监测、跟踪和对比。

4讨论

SSI是口腔颌面外科术后常见的并发症之一。大量研究表明头颈部肿瘤手术中SSI的重要危险因素。在可能的情况下，应优化可调整因素，并考虑所有风险因素，以影响治疗策略和决策，以提高患者的预后。口腔颌面组织复杂，手术繁琐耗时，切口长期暴露于外界环境中，增加易感性。口腔颌面外科患者由于切口位置特殊，术后不宜吞咽、进食。针对感染的危险因素，进行围手术期的护理干预是很有必要的。因此要制定系统的、有个性化的护理措施：（1）术前应该评估患者身体各项指标，对病室环境进行细致化管理，并做好术前准备和心理护理。（2）手术室的护士应该严格遵循无菌操作原则，管理手术过程中手术室环境及手术器械，尽量避免不必要的人员走动和保持安静。（3）术后所有侵入性手术均应规范化。对患者进行气管切开术、鼻饲管及呼吸机支持时，应严格按标准进行规范化操作。并给患者做好健康宣教，减少各种术后并发症的发生率。（4）对患者和家属进行宣教，提高依从性。（5）合理应用抗菌药物，选择安全性高，耐药性差和价格低廉的药物，且尽量缩短药物使用时间感染的意识及能力。(6)在术前和术后，应考虑患者的营养状况，以减少术后并发症。在口腔护理专业人员的指导下，确定患者的营养风险，进行营养筛选测试，并提供膳食指南和营养咨询。

综上所述，为了尽量减少SSI，临床医生在管理颌面外科患者时，应彻底了解导致的危险因素,以影响治疗策略和决策，以提高患者的预后。应该及时发现问题，运用循证思维，提高护理标准控制感染。医疗护理综合预防，科室及医院有必要成立组建专门的感染监测小组，针对高危人群和病种进行SSI监测，预防SSI的发生，早期发现、早期诊断、早期治疗，尽可能降低SSI带来的负面影响及经济损失。

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