７５岁以上老年人创伤性连枷胸的手术治疗临床分析

７５岁以上老年人创伤性连枷胸的手术治疗临床分析

王继华张春杰刘伟

王继华张春杰刘伟廊坊市第四人民医院胸外科河北廊坊０６５７００

【摘要】目的探讨７５岁以上老年人创伤性连枷胸的临床治疗方法,比较手术内固定术与非手术外固定治疗的效果.方法回顾性分析１９９４年１月至２０１４年１１月廊坊市第四人民医院收治的３９例７５岁以上老年人创伤性连枷胸经手术治疗/非手术治疗的临床资料,根据治疗方法的不同,把３９例患者分为两组,手术内固定组:２１例,男１７例,女４例;年龄(７９±７．３)岁;非手术组１８例,男１０例,女８例,年龄(７９±４．４)岁.分析比较两组患者的临床效果与并发症情况.结果围术期死亡７例,肺部感染３例,ARDS２例,肺栓塞１例,急性心肌梗死１例.手术组患者病死率低于非手术组(９５％VS２７．８％,P＜０．０５)手术组机械通气时间[(３．７±１．５)dvs(１１．５±７．０)d]、住院时间[(２１．６±９．８)dvs(３０±１６．５)d],住ICU时间[(６．５±１．３)dvs(１２．９±７．４)d]均低于非手术组(P＜０．０５).手术组中呼吸系统并发症,肺外并发症、胸廓畸形,慢性疼痛等并发症均少于非手术组(P＜０．０５),随访６个月,复查x－ray胸片非手术组胸廓畸形６例,手术组０例;慢性疼痛非手术组３例,手术组１例.[结论]老年人连枷胸特别是合并慢性疾病者,应早期积极行肋骨内固定术治疗.【关键词】７５岁以上老年人;连枷胸;肋骨內固术【中图分类号】R６８３．１【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５４０－０２

创伤性连枷胸,是严重的胸部创伤,病情危重,病死率高达１５％—３６％.近年来,随着内固定材料的发展进步,用手术内固定肋骨骨折来治疗创伤性连枷胸的方法已经在国内外广泛开展,且越来越趋向于操作简单化和微创化.[１]２０００年世界卫生组织规定７５岁以上为老年人.老年人胸外伤是创伤患者的一个特殊群体,往往合并心肺等慢性疾病,使病情更加复杂多变,增加了救治难度.我院自１９９４年１月至２０１４年１１月,共救治了３９例７５岁以上老年人连枷胸患者,现总结经验,对比分析手术内固定组与非手术组治疗的疗效,探讨治疗方法.

１资料与方法

１．１一般资料与分组本组共有连枷胸患者３９例,男２７例,女４例;年龄(７５—８７岁),所有患者均有胸痛,不同程度的呼吸困难.查体可见:胸壁软化,反常呼吸,胸部x线及CT片提示:相邻多根多处肋骨骨折.胸部合并伤:肺挫伤２７例,血胸、气胸、血气胸共１７例,胸骨骨折３例,纵隔血肿３例,膈肌破裂１例.全身多发伤:脾破裂５例,肾挫伤３例,四肢骨折１７例,肩胛骨骨折１１例,腰椎压缩性骨折７例,硬膜外小血肿２例,蛛网膜下腔出血１例.采用简明损伤定级—损伤严重度评分(AIS－ISS)系统[２]量化患者的伤情严重程度.合并慢性疾病２３例,(５８．５％),包括慢性阻塞性肺病、高血压病、冠心病和糖尿病.３９例患者中,手术肋骨内固定治疗２１例,非手术外固定治疗１８例.两组患者临床资料和胸AIS－ISS评分比较差异无统计学意义(P＞０．０５),见表１.１．２治疗方法两组患者入院后均予以吸氧、止血、祛痰、输血、扩容、镇痛,高效广谱抗生素预防肺部感染,激素利尿与综合治疗,合并血胸、气胸、血气胸者床旁胸腔闭式引流术.手术组患者,在双腔气管内插管静脉复合全身麻醉下施行手术;胸腔内有器官损伤,需行胸腔内处理者,尽量采用胸腔镜微创手术,胸腔内相应处理完成后行肋骨骨折复位内固定,内固定物为镍钛记忆合金肋骨环抱器,不需胸腔内处理的患者,于骨折相应部位,切开行重点肋骨内固定.非手术组行局部加垫胸带加压包扎,或肋骨悬吊牵引固定术.

１．３统计分析采用spss１３．０统计软件进行统计处理,计数资料比较采用x２检验,计量资料比较采用t检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.

２结果围术期死亡７例,手术内固定组２例,肺栓塞１例,心肌梗塞１例;非手术５％vs２７．８％,P＜０．０５).手术组患者机械通气时间、住院时间和住ICU时间均短于非手术治疗(P＜０．０５).手术组中呼吸系统并发症、肺外并发症,胸廓畸形、慢性疼痛等并发症均少于非手术组(P＜０．０５),随访六个月,胸廓畸形６例,手术组０例,非手术组６例慢性疼痛非手术组３例,手术组１例,见表２.

３讨论

２０００年世界卫生组织规定７５岁以上为老年人.老年人由于身体老化、平衡性差,反应不灵敏等因素,其致伤多为车祸、跌伤;老年人骨质疏松,肋软骨钙化,肋骨弹性下降致多发性肋骨骨折[３],易发生血气胸;老年人呼吸功能减退,致通气功能下降;肺顺应性下降,致弥散功能受损,胸外伤后肺部并发症发生率高[４]．老年人常合并多种原有基础性疾病,如慢性阻塞性肺炎,冠心病,糖尿病等,胸外伤可加重或诱发这些基础疾病,导致治疗难度增加,甚至危及生命.既往治疗连枷胸多采用棉垫加压包扎,胸带外固定,肋骨悬吊牵引固定术等方法[５],但该类方法在临床应用中病死率高,许多患者死于呼吸衰竭.目前研究发现,手术固定软化的胸壁可增加每分通气量,降低呼吸频率,减少呼吸肌的无用做功,改善肺通气效果.多数学者认为,手术内固定术对减少连枷胸的机械通气时间,住ICU时间和与机械通气有关并发症的发生有明显作用[６,７].本研究显示,针对老年连枷胸患者的病理生理特点,应尽早实行手术内固定,术中尽量减少创伤,胸腔内内尽可能采取胸腔镜手术以减少胸腔内扰动,肋骨只需重点固定支撑作用明显者,不必每根每处皆固定;尽可能缩短手术时间;术中维持血压稳定情况下控制晶体液入量;术后保持呼吸道通畅,积极止痛,适量应用糖皮质激素等一般处理;注意基础疾病防治.参考文献[１]RichardsonJDFrankInGA．HeffeySetal．Operativeficationgofchestwallfracturesanunderusedprocedure[J]AmSurg２００７,７３(６):５９１[－５９７．２]AssociationfortheAvancementAutomotiveMedicine著.重庆市急救中心编译.简明损伤定级标准２００５,第２版,重庆;重庆出版社.２００５,１３７[－１４０．３]张晓明,殷桂林,张殿堂,等.３３８例严重胸外伤的救治【J]．中华创伤外科杂志.２００１．１７【４】:２４２．[４]谈永飞,蒋国军,王洪敏,等.１１７３例胸部创伤救治分析[J],中华创伤杂志,２００４,２０(１０):６２５．[５]孙学才,赵伟兰,郭志伟.记忆合金肋骨环抱式接骨器治疗肋骨骨折１４例.[６]LindenmaierHL,KunerEH,WalzH．Thesungicaltreatmentof[thoraciwallinstability．Unfallchirurgie,１９９０,１６(４):１７２－１７７．７]KeelM,MeierC．Chestinjures－－WhatisnewCurrOpinCritCare．２００７,１３(６):６７４－６７９．