手术年龄与手术方式对大龄腭裂患者一期腭裂整复术后腭咽闭合功能的影响分析

手术年龄与手术方式对大龄腭裂患者一期腭裂整复术后腭咽闭合功能的影响分析

何福江

何福江(广元市第一人民医院口腔科四川广元628017)

【摘要】目的探讨手术年龄与手术方式对大年龄腭裂患者一期整复术后腭咽闭合的影响，以提高腭裂的术后腭咽闭合率。材料与方法：回顾性分析142例非综合征型大年龄腭裂患者的临床资料，采用卡方检验分析不同手术年龄与手术方式下术后腭咽闭合率差异；对影响腭裂术后腭咽闭合功能的相关研究因素进行Logistic回归分析。结果142例大年龄腭裂患者一期整复术后的总体腭咽闭合率为50.70%。卡方检验结果显示6-14岁年龄段腭裂患者术后腭咽闭合率高于14-41岁年龄段患者；Furlow腭成形术联合腭咽肌瓣咽成形术的术后腭咽闭合率要高于单纯Furlow术式和两瓣法。多因素Logistic回归分析结果显示：手术年龄、手术方式是影响大年龄腭裂患者一期整复术后腭咽闭合功能的重要因素,当手术年龄超过14岁时，腭裂患者术后腭咽闭合不全的风险度增加（OR=0.012，P<0.05）；采用联合术式可降低术后腭咽闭合不全率（OR=13.346，P<0.05）。结论手术年龄、手术方式是影响大年龄腭裂患者一期整复术后腭咽闭合功能的相关因素。当手术年龄超过14岁时，应优先采用联合术式进行整复；6-14岁的小龄段患者应优先考虑使用Furlow腭成形术。

【关键词】腭裂腭咽闭合多元逻辑回归分析Furlow腭成形术

根据现代唇腭裂序列治疗的理念，腭裂手术治疗是尽可能纠正腭裂病理性语音，而要达到上述目标，良好的腭咽闭合功能至关重要，因此腭裂手术修复的主要目的之一就是达到良好的腭咽闭合功能，为获得正常的语音创造基础。众所周知，手术年龄与手术方式是影响一期腭裂整复术后腭咽闭合的两个最为关键的因素，关于腭裂手术的研究数个世纪以来，在手术方式与手术年龄方面有过诸多探讨，并获得了相当大的进展。据许多文献报道，为了达到最佳的术后语音效果，初期腭裂手术的最适年龄应该在9-12个月，因为此时发音系统尚未开始发育[1-3]。许多临床报道均已指出，相对大年龄的腭裂患者，其术后腭咽闭合不全率要高于小年龄的腭裂患者，当手术年龄超过2岁时该比率将会显著增加[4，5]。然而，由于经济原因，目前在我国仍有许多学龄后腭裂患儿尚未得到腭裂整复，严重影响其学习生活。这些患儿渴望得到手术修复的心情越来越迫切。令人遗憾的是，即使和小年龄腭裂患儿采取了一样的手术方式，这些大年龄的腭裂患儿其术后腭咽闭合不全率仍高于小年龄腭裂患儿[6]。本文通过研究不同手术年龄与手术方式下，腭咽闭合率的差异，从而在不同年龄阶段有针对性的选择术式，以提高大龄腭裂患者一期腭裂整复术后的腭咽闭合率。

1材料与方法

1.1病例选择回顾性分析四川省广元市第一人民医院2004-2010年6年间收治的大龄腭裂患者142例。病例纳入标准为：（1）非综合征的腭裂患儿；（2）无智力发育异常；（3）均已行初期手术治疗；（4）手术时年龄在6岁以上；（5）有明确的术后诊断。在142例腭裂患者中，最小手术年龄6岁，最大手术年龄41岁，平均年龄15.6岁。

1.2手术方式本次研究主要针对Furlow腭成形术联合咽成形术（以下简称联合术式）、单纯Furlow腭成形术（以下简称Furlow术）以及两瓣法等三种方式进行比较。

1.3随访调查以患者手术时间为起点，至患者第一次随访时间为随访终点，最后随访时间截止于2011年2月31日，随访时间为6～20个月。随访内容包括语音评估、鼻咽腔造影测量和鼻咽纤维镜检查。根据研究目的，结局事件分为腭咽闭合完全（velopharyngealcompleteclosure，VPC）与腭咽闭合不全（velopharyngealinsufficiency，VPI）。VPC的诊断以语音功能评估为主，其诊断标准为为：无高鼻音与鼻漏气，患者构音清晰。当患者有高鼻音或鼻漏气时，一律诊断为VPI。主观语音功能评估不能确定时，结合鼻咽纤维镜检查，当鼻咽纤维镜检查示腭咽闭合完全，则诊断为VPC，否则诊断为VPI。

1.4统计分析

1.4.1影响因素量化赋值

根据随访结果，将手术年龄与手术方式2项因素进行量化赋值处理（表1）。在手术年龄分组中，考虑到机体生长发育高峰期以及牙列生长替换对颅颌面及腭咽腔发育的影响，因此本次研究以14岁作为手术年龄分界点进行分组比较，即6岁≤年龄<14岁者为相对小年龄组（简称小年龄组），量化赋值为1；14岁≤年龄≤41岁者为相对大年龄组（简称大年龄组），量化赋值为2。在手术方式分组中，两瓣法=1、Furlow术=2、联合术式=3。结局事件赋值为：VPC=0；VPI=1。

1.4.2分析方法

按手术年龄、手术方式进行病例数据分组后，以卡方检验进行统计分析，对比不同组别之间的术后腭咽闭合率。再将上述影响因素以α=0.05水准建立多因素Logistic回归模型（multivariatelogisticregression，MLR），进一步分析上述各项因素与术后腭咽闭合功能的相关性。

表1影响腭裂术后腭咽闭合功能相关因素的量化赋值

2结果

2.1总体情况

统计结果显示，在142例大年龄腭裂患者中，。6-14岁年龄段患者为86例，14-38岁年龄段患者为56例，比率为1.54：1。在手术方式分组中，两瓣法为39例(占27.46%)、Furlow术为33例(占23.24%)、联合术式为70例(占49.30%)。142例腭裂患者的总体术后VPC率为50.7%。

2.2卡方检验

（1）手术年龄：在142例腭裂患者中，6-14岁年龄段患者术后VPC率为62.79%，14-41岁年龄段患者术后VPC率为32.14%。检验结果显示两组年龄段患者之间的术后腭咽闭合率差异有统计学意义（P<0.001），说明手术时年龄越小，其术后腭咽闭合率相对越高。

（2）手术方式：在142例腭裂患者中，采用两瓣法术式的腭裂患者术后VPC率为29.17%；采用单纯Furlow术式者为54.55%；采用联合术式者为60%。检验结果显示：两瓣法与单纯Furlow术式之间以及两瓣法与联合术式之间的术后VPC率有统计学差异，统计P值分别为0.012与0.001，但单纯Furlow术式与联合术式之间的术后VPC率并无统计学差异，统计P值为0.600。（表2）

表2各项影响因素分组之间术后腭咽闭合率的卡方检验

2.3Logistic回归分析

将手术年龄、腭裂类型、手术方式等三项因素纳入多因素Logistic回归模型中，分析结果显示：当手术年龄超过14岁时，其术后腭咽闭合不全的风险度增加（OR=0.012，P<0.05）；采用联合术式可降低术后腭咽闭合不全率（OR=13.346，P<0.05）。（表3）

表3影响腭裂术后闭合率的多因素Logistic回归分析

3讨论

3.1年龄因素

本次研究结果显示，年龄因素是影响腭裂患者术后腭咽闭合功能的重要因素，手术年龄越小，患者术后腭咽闭合率相对越高。国内外众多学者已经认识到早期手术治疗对腭裂患者术后语音效果的重要意义，Marrian等[4]学者提出早期修复腭裂的最佳时间是在患儿8～10个月时，他们认为随着手术年龄的增大，初期整复术后的腭咽闭合不全率随之增大，而二期整复时需要进行咽成形术的机率也相应增加。而Berkowitz等[6]学者则认为良好的术后语音效果依赖于患儿腭部组织结构的完整，最佳腭裂的治疗时间应该是在腭部裂隙的面积与全部腭面积之比≤10%时进行，具体是在患儿18～24个月。尽管腭裂最佳手术年龄尚未得到最终公认，但目前比较认可的观点是尽可能在患儿两岁以前进行腭裂整复手术，以期在患儿病理性语音形成前即能恢复良好的腭咽闭合功能，从而为患儿日后的语音训练创造良好的生理条件[7-10]。

3.2手术方式

研究结果显示不同的手术方式对术后腭咽闭合率有着显著的影响，联合术式的术后腭咽闭合率要高于单纯Furlow术式与两瓣法。对大年龄的腭裂患者而言，同时采用腭咽成形的联合术式显然比单纯的腭成形术效果更好。尽管卡方检验显示Furlow腭成形术与联合术式术后腭咽闭合率并无差异，然而多因素回归分析显示两者之间是有差异的（p<0.05），我们分析这主要是由于单纯Furlow腭成形术主要实施于小年龄段患者（6-14岁），而联合术式主要实施于大年龄阶段患者（14-41岁），由于年龄的叠加因素抵消了术式的影响。Wu等[11]学者通过鼻咽纤维镜分析腭裂术后腭咽闭合不全的机制，认为腭咽闭合最主要的类型是冠状闭合，即软腭向上后运动与咽后壁相接触，软腭与咽后壁不能接触或接触不全是导致术后腭咽闭合不全的主要原因，因此强调手术恢复软腭有效长度及动度的重要性。1978年Furlow报道的软腭逆向双Z形瓣整复术,通过口腔面和鼻腔面的两个方向相反、层次不一的Z形粘膜肌瓣交叉移位，同时达到了肌纤维方向复位以及软腭延长的目的,能有效恢复软腭的功能长度与动度。国内外学者的后续研究证实了Furlow法在裂隙较窄的各类腭裂和腭裂术后间隙小于5mm的腭咽闭合不全或先天性腭咽闭合不全者方面具有明显优势[12-16]。

在研究中我们发现，同一年龄段的患者，即使所实施的是同一术式，术后腭咽闭合情况仍有较大差异。因此，我们认为有必要进一步探讨患者术前的腭裂类型、腭咽腔解剖结构、软腭与咽壁肌肉的运动度等与术后腭咽闭合功能以及语音评估结果的相关性。本次研究根据我科近几年的临床手术经验，主要针对联合Furlow腭成形术联合咽成形术、单纯Furlow腭成形术、两瓣法等三种手术方式进行分析，以此比较这三种术式对大年龄腭裂患者术后腭咽闭合功能的有效性。研究结果显示，对于大年龄的患者，采用联合术式进行腭裂整复能更有效的提高术后腭咽闭合率。由于联合术式普遍的语音效果较单纯腭成形术差[17]，因此在小年龄阶段，我们还是建议优先考虑单纯Furlow腭成形术。同时术前的咽腔造影与鼻咽纤维镜检查是非常有必要的，以便了解患者的腭咽解剖形态，从而确定最终术式。

4结论

本次研究针对大年龄腭裂患者术后的腭咽闭合，随访调查了手术年龄与手术方式对大龄腭裂患者一期腭裂整复术后腭咽闭合率的影响，根据研究结果得出了初步结论：手术年龄、手术方式是影响大年龄腭裂患者一期整复术后腭咽闭合功能的相关因素。当手术年龄超过14岁时，应优先采用联合术式进行整复；5-14岁的小龄患者应优先考虑使用Furlow腭成形术。同时建议术前进行鼻咽腔造影测量，分析患者的腭咽解剖结构特征，有针对性的选择腭裂整复术式，可提高术后腭咽闭合率。

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