联合药物诱导DSA在小肠隐匿性出血诊疗中的临床应用研究

联合药物诱导DSA在小肠隐匿性出血诊疗中的临床应用研究

梁明何祥发江海涛（

梁明何祥发江海涛（广东省东莞市东莞康华医院放射科介入组523080）

【摘要】目的探讨联合药物诱导DSA在小肠隐匿性出血的临床应用的可行性、安全性、有效性。方法对11例常规DSA不能明确病因的小肠隐匿性出血患者，给予联合药物（尿激酶+罂粟碱）诱导DSA检查，对小肠隐匿性出血定位定性诊断，同时给予介入栓塞治疗。结果11例患者经联合药物诱导DSA检查明确小肠出血部位、性质，并给予介入栓塞止血，与外科手术病理结论相一致。结论联合药物诱导DSA在小肠隐匿性出血诊疗中的临床应用是可行的、安全的、有效的，对小肠隐匿性出血定位定性诊疗中有重要临床应用价值。

【关键词】联合药物诱导DSA出血介入栓塞

【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）12-0091-02

ClinicalstudyonDSAofcombineddruginducingforsmallintestinedormantbleedingLIANGMing.Departmentofinterventionalradiology,DongguanKanghuaHospitalofGuangdongProvince,Dongguan523080,China

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheclinicalfeasibility,safety,andeffectivenessofDSAofcombineddruginducingforsmallintestinedormantbleeding.MethodsDSAofcombineddrug(Urokinase+Papaverine)inducingwasperformedin11patientswithsmallintestinedormantbleedingthatwasn’tobviouslyshowedbygeneralDSA,bythisway,smallintestinedormantbleedingwasfoundout,andatthesametimeitwascontolledbyinterventionalarteryembolization.Results11patients’arteriolarbleedingwerefoundoutandwereembolizedsuccessfuliiy,.ConclusionDSAofcombineddruginducingisclinicallyfeasible,safeandeffectiveingastroentericaterialbleeding,itisimportantvalueinthecourseofclinicalapplicationforsmallintestinedormantbleeding.

【Keywords】combineddruginducingDSAbleedinginterventionalembolization

消化道出血是临床常见病之一，大部分消化道出血经胃镜或结肠镜检查均能明确病因，但仍有近5%不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalblooding，OGIB），即经胃镜及结肠镜等常规检查未能发现出血部位的消化道出血，其病变部位多位于小肠，最常见病因有血管畸形、平滑肌瘤、淋巴瘤、Meckel憩室、小肠Crohn病、肠结核等，对于OGIB采用影像诊断方法有：1.小肠气钡双重造影，阳性检出率为10%～44%[1,2]，2.放射性核素99mTC扫描阳性检出率为26%～78%[2],3.常规DSA造影，失血量达0.5ml/min时阳性检出率达50%～86%[3]，4.推进式小肠内镜阳性检出率达50%[2.3],5.胶囊内镜阳性检出率达87.5%[2]，我院根据患者具体病情、检查费用及所选影像检查阳性检出率综合考虑首选DSA常规造影检查，该组选择病例为经电子胃镜、结肠镜、B超及CT等影像学检查排除上消化道、结直肠及胆道病变引发出血，常规DSA造影检查未见明显活动性出血及其它异常DSA影像征象，结合临床症状及体征高度怀疑小肠隐匿性出血患者，小肠隐匿性出血者常因失血后小动脉外膜中交感神经纤维兴奋导致出血动脉收缩和/或松散血栓形成，并导致出血小动脉出血量少、出血慢、出现出血间歇期[3]，故常规DSA造影无造影外溢活动性出血征象且又无明显其它DSA异常影像征象时，不能对小肠隐匿性出血行定位及定性诊断，从而不能进行超选择介入栓塞止血及外科手术治疗，为了解决上述问题，笔者收集常规DSA对小肠隐匿性出血不能定位定性诊断病例共11例，给予尿激酶+罂粟碱联合药物诱导[5]，再行DSA造影检查获得满意定位和/或定性诊断效果，其中10例（Meckel憩室4例、Crohn病2例、溃疡型肠结核2例、平滑肌瘤1例、淋巴瘤1例）行介入栓塞暂时止血，病情稳定后行择期外科手术，病理证实与联合药物诱导DSA诊断定位和/或定性相一致，阳性检出率达100%，其中1例经联合药物诱导DSA明确诊断为小肠血管畸形，给予介入栓塞治疗，即获得彻底止血满意疗效未行手术治疗，现报道如下：

材料与方法

一、临床资料

本组小肠隐匿性出血患者11例：年龄21岁～75岁，平均年龄44.8岁，主要临床表现为腹痛、间歇性血便、发热、腹泻、消瘦等，其中间歇性血便为主要症状，出血病程2～12周不等，入院时血液常规检查表现不同程度贫血，入院后均经胃镜、结肠镜、CT及B超检查不能明确出血病因，经保守止血治疗呈间歇性血便或出院后消化道出血复发，行常规DSA检查未发现活动性出血征象及明显其它异常DSA影像征象。

二、选择性动脉造影、药物诱导灌注、介入栓塞

（1）选择动脉造影：在DSA机下，采用Seldinger法穿刺股动脉置入5F血管鞘，0.038inch超滑导丝配合5F预成形导管超选择送入肠系膜上动脉，联动高压注射器造影，造影参数：速率4ml/s，总量10ml，6帧/s；（2）药物诱导灌注：对于未发现活动性出血及其他明确DSA异常影像征象时，先后给予尿激酶10万单位及罂粟碱10mg各加入10ml生理盐水稀释液缓慢灌注，利用尿激酶溶栓作用及罂粟碱血管扩张作用诱导激发造影剂外溢出血征象及其他DSA异常影像征象，再次以首次同等造影参数行肠系膜上动脉血管造影检查，如仍未显示造影剂外溢活动出血征象及其它DSA异常影像征象，可重复以上联合药物诱导灌注，术中检测凝血情况，据此可决定重复药物诱导灌注及造影次数，笔者收集11例患者，上述操作1～3次均获得满意诊断效果；（3）介入栓塞及外科手术治疗：根据药物诱导DSA获得的定性定位诊断，给予出血小动脉超选择性插管并选择明胶海绵颗粒及1～3ml碘化油进行栓塞治疗[6],达到止血目的，其中碘化油主要作用为外科手术提供术前及术中定位依据，并为外科择期手术治疗争取时间；（4）外科术后送病理检查或术中快速冰冻病理检查。

三、临床疗效观察

（1）介入栓塞术后立即进行血管造影复查，观察有否造影剂外溢活动出血征象。

（2）外科术后一周观察病人有否明显呕血及血便，并行粪便常规检查明确有否轻微活动出血。

（3）出院后随访1～3个月有否小肠隐匿性动脉出血再次发作[7]。

结果

对所选择11例小肠隐匿性出血且常规诊疗手段无效患者，且采用常规DSA检查不能明确出血来源动脉，进行联合药物诱导DSA检查，利用尿激酶溶栓作用及罂粟碱血管扩张作用激发诱导出血，显示造影剂明显外溢活动性出血征象及其他DSA异常影像征象，其中10例明确出血来源动脉，并立即行介入栓塞治疗，外科术后观察止血确切，疗效显著，院内无再次复发及相关并发症出现[8]，出院后随访1～3个月11例患者均未因小肠隐匿性出血复发返院治疗。

讨论

一、联合药物诱导DSA在小肠隐匿性出血诊疗中应用的可行性

消化道出血是临床常见急症，DSA检查及出血动脉介入栓塞治疗已被公认为行之有效诊疗手段，并其微创性、重复性好、疗效确切等优点易于被患者接受，对于已明确小肠动脉性出血，但常规DSA检查又未明确出血来源动脉者，给进一步介入栓塞止血及外科手术治疗设置障碍，盲目栓塞可疑出血动脉显然增加介入治疗误栓风险及术后并发症出现机率，采用联合药物诱导DSA对可疑出血动脉灌注后，显著诱导激发出血，再次造影充分明确出血动脉部位及其他DSA异常影像征象，为介入栓塞治疗及外科手术提供可靠依据，因此该方法在临床上应用是可行的。

二、联合药物诱导DSA在小肠隐匿性动脉出血诊疗中应用的安全性

本组11例患者经联合药物诱导DSA及介入术（其中10例行外科病变段小肠切除，1例未行外科手术治疗）后均无消化道再出血、小肠坏死、感染、误栓等严重并发症出现，出院后随访～3个月无复发出血病例，（1）由于采用超选择插管技术局部给药利用药物首过效应发挥药效，起到激发诱导出血作用；（2）联合药物诱导DSA灌注药量明显少于临床常规治疗用量；（3）出血小动脉栓塞治疗确保被激发诱导出血小动脉明确止血；因此联合药物诱导局部灌注对其它组织器官影响甚小，且介入栓塞对明确出血动脉止血治疗，确保临床应用中的安全性。

三、联合药物诱导DSA在小肠隐匿性动脉出血诊疗中应用的有效性

尿激酶作为一种纤维蛋白溶解剂，可直接催化纤溶酶原转变为纤溶酶，使纤维蛋白水解，对局部出血动脉内新鲜松散血栓起到有效快速溶解作用；罂粟碱属阿片类生物碱，是一种菲特异性平滑肌松弛药，直接作用于血管平滑肌，具有抗痉挛及扩张血管作用，使给药血管扩张、血流量增加，增加对局部松散血栓冲刷及出血量从而提高诱导出血可能性，同时由于局部血流量增加对再次DSA检查明显提高图像质量，尤其增加分支小血管显示，二者联合局部灌注能充分利用其药理作用达到激发诱导可疑出血小动脉活动性出血，且后者能显著提高DSA图像质量；本组11例确诊为小肠隐匿性动脉出血患者，常规DSA不能明确出血来源动脉，联合药物诱导DSA，11例明确出血来源动脉并行栓塞止血，其中10例行外科病变段小肠切除，1例未行外科手术治疗，该组病例疗效显著，院内无再次复发，出院后随访1～3个月无因胃肠道出血复发返院治疗。

综上所述，联合药物诱导DSA在消化道动脉性出血的临床应用中是可行的、安全的、有效的，对于在常规DSA检查不能明确出血来源动脉者，该方法行之有效，为外科手术定性及定位提供确实可靠依据，具有重要的临床应用价值。

参考文献

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[8]何仕城，滕高军，郭金和等，消化道出血的选择性动脉造影诊断与介入治疗.[J]临床放射学杂志‘2002’21:976.