体外循环中肺保护的研究进展

体外循环中肺保护的研究进展

张稳刘文生

张稳刘文生（南京市中西医结合医院外科江苏南京210014)

【摘要】肺损伤是体外循环心内直视手术的主要并发症之一。肺保护方法多种多样，其目的在于降低全身性炎症反应、减轻或避免缺血再灌注损伤。本文综合文献资料，回顾近年来体外循环的肺保护方法。

【关键词】体外循环肺保护研究进展

目前关于CPB肺损伤的具体机制仍不十分清楚，但普遍认为全身性炎症反应及缺血再灌注损伤起重要作用，而中性粒细胞、氧自由基又是其中的关键。本文对近年来体外循环肺保护方法的研究进展做一综述。

一、药物

体外循环肺保护药物主要是通过影响炎症反应的过程达到肺保护目的，其中皮质激素、蛋白酶抑制剂、前列腺素E1作用较明确，使用较广泛。

皮质激素可减少溶酶体酶的释放，抑制补体的激活和炎症因子的产生和释放，刺激保护性的IL-10生成，减轻炎性介质对肺的损害[1]。目前地塞米松及甲基强的松龙等已在体外循环中广泛应用并取得了很好的效果；抑肽酶及乌司他丁能减少CPB中产生的炎性蛋白酶，同样起到抑制炎症因子、加速抗炎因子释放[2]作用，大剂量抑肽酶尚可以抑制补体及血小板的激活，从而减轻肺脏和全身炎症反应，保护肺功能。抑肽酶及乌司他丁的肺保护作用较肯定，临床上应用也比较广泛，但最佳剂量及给药方式尚需近一步研究；PGE1可降低全肺阻力作用，抑制白细胞与血管壁的粘附，减少白细胞释放溶酶体酶及氧自由基生成，通过减轻炎性反应保护肺组织，PGE1是目前临床上应用于肺保护作用较肯定的药物之一。

另外，FDP有利于改善缺血、缺氧条件下的微循环障碍，还可减轻CPB过程中的内毒素血症，从而减少促炎性细胞因子的释放，值得临床推广应用。外源性肺表面活性物质、抗TNFα抗体、还原型谷胱甘肽等已在实验中证实可减轻CPB中肺损伤，但其远期疗效尚不明确。

二、体外循环管道肝素化

血液接触非生理性管道是全身炎性反应的始动环节，应用肝素结合技术可减少血液与异物表面接触引起的炎症反应。但实际应用时的效果不如体外实验明显。

三、白细胞滤器

白细胞在炎性反应中起着重要的作用，使用滤器去除体外循环血液中白细胞，能减轻氧自由基介导的肺损伤，对肺保护有益。但也有学者认为应用白细胞滤器并不能减少炎性反应[3]，且白细胞滤过时也去除了血小板，可导致术后出血。故白细胞滤器的应用与否有待于进一步的研究。

四、超滤

超滤能提高胶体渗透压，减少肺水肿，还能减少炎性介质的生成及其激活的补体，而达到肺保护的目的。但增加了血液接触非生理性管路，有诱发炎性反应可能。有学者[4]认为，超滤在减少炎症介质的同时，也减少了保护性因子IL-10的含量。目前在肺保护方面是否应使用超滤尚无定论。

五、肺动脉灌注

肺动脉灌注低温保护液可有效降低肺内温度、明显改善缺血期间肺脏代谢，并可直接冲走激活的中性粒细胞及炎症介质，减少肺内氧自由基的产生。改良保护液有更好的保护作用。有学者提出自体肺体外循环技术，可能具有更好的前景。

六、肺通气

Lamarche等[5]实验表明CPB期间进行机械通气能阻止肺内皮细胞功能紊乱所引起的损伤，同时也提高了CPB后肺的氧合能力。液体通气是以液体作携氧介质进入肺内，在肺泡膜表面形成液液界面进行气体交换。1998年，Cheifetz等首次将液体通气用于CPB肺保护。随后的多个研究也证明了液体通气有较好的肺保护效果。

七、缺血预处理

Du[6]证实缺血预适应对在体大鼠肺缺血再灌注损伤有显著的保护作用，甘辉立[7]的动物实验表明SIPC可对抗中性粒细胞介导的内皮细胞坏死，抑制白细胞向肺间质粘附和浸润，减轻肺组织的损伤。缺血预处理为肺保护提供了新的研究方向。

目前研究的肺保护方法有很多，但许多机制仍不清楚，临床应用尚不成熟，因此仍须进一步研究。总之，体外循环中肺保护要加强整个围手术期各个环节的管理，从而得到满意的结果。

参考文献

[1]刘晋萍，吉冰洋，冯正义，等.大剂量甲泼尼龙预充对婴幼儿心脏手术中炎性反应的影响[J].中国胸心血管外科临床杂志，2002，10（2）：153-155.

[2]LandisRC,AsimakopoulosG,PoullinM,etal.Theantithromboticandanti-inflammatorymechanismsofactionofaprotinin[J].AnnThoracSurg.2001Dec,72(6):2169-2175.

[3]TlmakunnasM，PesonenEJ，AhonenJ，etal.JThoracCardiovascSurg，2005；129（4）：851－859.

[4]SaatvedtK,LindbergH,GeiranORetal.Ultrafiltrationaftercardiopulmonarybypassinchildren:effectsonhemodynamics,cytokinesandcomplement[J].CardicvascRes,1996,31:596-602.

[5]LamarcheY,GagnonJ,MsloO,etal.EurJCardiothoracSurg,2004;26(3):554-563.

[6]DuZY,HicksM,WinlawD,etal.Ischemicpreconditioningenhancessdonorlungpreservationinrat.JofHeartandLungTransplant,1996,15:1258-1267.

[7]甘辉立,周其文.亚缺血预适应对体外循环下肺组织保护作用的实验研究.心肺血管病杂志2002，21（3）：172-174.