外科手术治疗结肠癌伴发肠梗阻病例62例体会

外科手术治疗结肠癌伴发肠梗阻病例62例体会

张善忠

张善忠（江西省景德镇市第一人民医院胃肠外科江西景德镇333000）

结肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一,是中晚期病变。在所有老年人低位肠梗阻中,有73.8%的原因是结直肠癌[1]。由于结肠梗阻多为闭襻性梗阻、结肠内含有大量细菌,且患者多有高龄、衰弱、伴发病多等因素。临床处理有一定困难。手术是最重要、最有效的治疗方法。近年来开展的手术方法很多,但仍不能降低复发率和死亡率,5年生存率仍为36.6%。我院1991一2010年收治的结肠癌伴发肠梗阻病例62例。现结合文献回顾性分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组男性39例,女性23例,年龄36～87岁,平均为64.8岁。全部病例均有腹痛、腹胀,肛门停止排气、排便及恶心呕吐等急性肠梗阻症状。腹部检查见腹部膨隆,叩诊鼓音,少数病人可见肠型,多数病人肠鸣音亢进。29例进行了腹部CT扫描,13例发现腹内占位性病变。18例行钡灌肠造影,发现左半结肠梗阻。合并症:高血压10例,慢性肺部疾病5例,冠心病3例,心律失常2例,糖尿病4例。

1.2治疗方法

本组患者除3例合并穿孔立即剖腹探查手术外，其余先予以持续胃肠减压,减少毒素吸收,积极纠正水电解质酸碱平衡,贫血,低蛋白血症,应用广谱、大剂量、有效抗生素等保守治疗6—72小时后，因梗阻加重或无明显缓解而行急症手术探查。术中发现肿瘤位于回盲部、升结肠14例，结肠肝曲5例，结肠脾曲6例，降结肠8例，乙状结肠19例，直肠10例。病理分期:Dukes’B期13例,C期31例,D期18例。其中行一期切除吻合35例(右半结肠一期切除吻合19例，左半结肠、直肠一期切除吻合16例)，行全结肠切除或次全切除吻合者3例，行Hartmann手术12例，行回乙状结肠或回直肠吻合捷径7例，行肿瘤近端肠管造瘘5例。

2结果

2.1病理及临床分型

所有手术患者均经病理检查证实,乳头状腺癌5例;管状腺癌54例,其中高分化、中分化和低分化腺癌分别4、30、20例；黏液腺癌2例(其中印戒细胞癌1例),未分化细胞癌1例。Duke′s分期:Duke′sA、B、C、D期分别0、13、31、18例。

2.2并发症

62例手术患者中出现并发症6例。切口感染3例;腹腔感染、脓肿形成1例;肺部感染或ARDS2例;心脑血管并发症1例;吻合口漏2例(均发生于左半结肠肿瘤一期切除吻合患者),2例吻合口漏患者均保守治疗治愈。死亡1例，术后出现ARDS死亡。

2.3随访

所有病例都得到随访。肿瘤未切除者12例均在1年内死于原发病或伴随病,5年生存率为0%,50例手术切除肿瘤患者19例生存5年以上,5年生存率38.0%。肿瘤一期切除者5年生存率30.0%(15/50),二期切除者5年生存率8.0%(4/50)。

3讨论

结直肠癌发生梗阻多是慢性过程。患者常合并营养不良,水、电解质及酸碱平衡紊乱和其他并存病。临床上有3个特点[2]:①左半结肠梗阻多见,文献报道约67%,本组位于左侧结肠(含直肠)者43例,占69.45%。②晚期病例多见,本组DukesC+D期患者49例，占79.03%。③老年患者多见,文献报道为73.8%,本组大于60岁有45例,占72.58%。

在结直肠癌伴发梗阻患者的术前处理中,积极有效的治疗对减少术后并发症,提高疗效至关重要。对于合并有心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病以及合并贫血、低蛋白症、水电解质酸碱平衡紊乱的患者术前应积极纠正。因急性肠梗阻属闭襻性梗阻,肠袢内大量细菌繁殖,导致肠道屏障功能障碍和细菌移位。因此术前胃肠外抗生素应用是必要的。

结直肠癌引起急性肠梗阻的外科治疗的主要原则是解除梗阻,尽量切除肿瘤。由于解剖、生理的不同,右侧结肠和左侧结肠、直肠的处理原则不尽相同。对存在合并症的老年病例,我们都对其进行相应的治疗,可降低手术风险。对于合并休克和体质很差的患者,手术要力求简单,我们采用一期切除肿瘤和(或)造瘘术。对于不能切除的肿瘤,采用短路手术,尽量减少单纯造瘘术的使用。我们认为合理术式的采用,能提高手术的成功率,减少手术死亡率,最大限度地提高治愈率,延长患者的生存时间,改善术后生存质量。

总之，结直肠癌合并肠梗阻应根据患者的具体情况选择合适的手术方式。在急诊情况下,一期手术尤其是左侧结肠的适应证要严格掌握,不能片面追求一期切除率。同时应加强营养支持,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,合理使用抗生素与及时治疗并存病。

参考文献

[1]MoreauxJ,CatalaM.Carcinomaofthecolon:longtimesurvivalandprognosisaftersurgicaltreatmentinaseriesof798patients[J].WorldJSurg,2001,11(6):804-809.

[2]汪建平.大肠癌并急性结肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):459-461.