孙术斌(黑龙江省绥化市金鹏医院152000)
【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0177-01
【摘要】目的探讨150例腹部闭合性损伤的诊治,方法回顾性分析150例腹部闭合性损伤的临床资料,综合评价诊治情况。结果150例进行手术治疗,145例一次手术治疗,5例接受二次腹部手术,首次接受手术治疗时间距受伤6小时内130例,6~12小时10例,12小时以上8例,最长时间32小时2例。主要并发症:胃肠吻合口瘘2例,腹部切口疝1例,十二指肠瘘6例,腹部切口感染15例,腹腔脓肿5例,肠粘连8例。结论提高腹部闭合性损伤的诊治,及时行手术治疗,具有更重要的临床意义。
【关键词】腹部闭合性损伤诊治探讨
腹部闭合性损伤,在平时和战时都较多见,其发病率在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%。多数腹部损伤因涉及内脏而伤情严重,死亡率可高达10%~20%,腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类,综观各类腹部损伤、闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为,开放性损伤即使涉及内脏,其诊断常较明确;但如体表无伤口;要明确有无内脏损伤,有时是很困难的,绝大部分内脏损伤需要进行早期的手术治疗,如果不能在早期确定内脏是否损伤,很可能贻误手术时机而导致严重后果,因此总结诊治过程中的经验教训,并加以探讨,具有更重要的临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料:本文收集我院经手术治疗的腹部闭合性损伤150例,男141例,女9例,年龄在13~76岁,其中20~48岁青壮年131例,占87.3%,车祸致伤130例、斗殴8例、坠落伤5例、冲击伤6例、不明原因1例,初诊时间距受伤时间6小时内130例,6~12小时10例,12小时以上8例,最长时间32小时2例、148例行腹腔穿刺检查,145例阳性、阳性率为97.9%。
1.2损伤情况:腹内单器官损伤129例、两个器官损伤2例、三个器官损伤3例,脾破裂13例、结肠破裂2例,肾裂伤5例,肠系膜血管撕裂3例、胰腺挫裂伤2例,腹膜后血肿13例。合并其它部位损伤(包括颅脑损伤、四肢骨折、脊柱骨折等)32例,占21.33%、入院时合并创伤性失血性休克31例。
2治疗与结果
全组均行手术治疗,145例接受一次性手术治疗,5例接受二次腹部手术。全组死亡3例。主要并发症:十二指肠瘘6例,胃肠吻合口瘘2例,腹部切口疝1例、腹部切口感染15例,腹腔脓肿5例,肠粘连8例。
3讨论
3.1临床表现:①腹痛;为主要症状,腹痛部位、性质及范围与致伤作用力的大小,致伤的性质及严重程度相关,受伤部位与器官所在的位置相关。伤后左肩痛一提示脾损伤,伤后右肩痛一提示肝损伤,伤后右上腹右侧大腿内放射痛一提示十二指肠损伤,伤后两侧睾丸痛一提示腹膜后脏器破裂,伤后阴茎异常勃起一提示腹膜后空腔器官损伤。②恶心呕吐:实质性损伤出现低血压时也伴有恶心、呕吐。③腹胀:可由实质性脏器破裂大出血或空腔器损伤所致腹腹炎引起、常见于感染及肠麻痹。④休克时面色表现苍白、出冷汗或烦燥不安或反应冷漠、腹腔感染可有发热。⑤脉搏和血压:脉搏进行性加速,血压进行性下降多表示有内出血。
3.2腹部压痛、反跳痛、腹肌强直是内脏损伤重要体征。①单纯腹部损伤、压痛局限、随观察逐渐减轻。②脏器损伤其压痛及腹肌紧张较广泛,且逐渐加重,单纯实质性脏器破裂出血,早期腹肌可能较软,但有移动性浊音。③空腔脏器损伤出现肝浊音界缩小或消失,如破撕口小而逸出气体不多时可为阴性结果。
3.3直肠内检查:指套有血污证实有损伤,膀胱直肠窝饱满、触痛、可为内出血、炎症或感染积脓所致。
3.4注意合并颅脑、胸部、四肢、骨盆损伤检查。以掩盖腹部创伤的症状与体征。
辅助检查:①血常规及红细胞压积检查,可了解失血性情况及动态观察。②尿常规检查:了解有无血尿,有助泌尿系合并损伤。③X光检查:可了解膈下有元游离气体,膈肌活动性情况。腹膜后有无积气,有无异物存留及存留部位。④B超:病情许可时,此检查有助于内出血、肝脾包膜下血肿、肝脾破裂等诊断。⑤腹腔穿刺:穿刺有助于确定腹内出血,穿刺阴性而又高度怀疑腹腔内脏损伤,可采用腹腔灌洗检查。⑥血淀粉的检查,了解有无胰腺损伤。
3.5腹部闭合性损伤诊断要点:腹部闭合性损伤首先是确定有无腹内脏器损伤。详细询问受伤史和全面的体格检查,包括受伤时间、致伤机制、病情演变和急救处理经过等;严密观察生命体征,特别注意有无休克及失血表现;同时必须特别注意有无颅脑、胸部、脊髓损伤,因为合并伤往往病情危重和预后较差。发现以下情况之一即可确定或高度怀疑腹内脏器损伤:①持续性腹痛或腹痛进行性加剧;②早期出现休克;③有呕血、便血、尿血症状;④腹膜刺激征明显;⑤气腹征或腹部出现移动性浊音。进一步需要判断哪个脏器损伤,是否有多发性损伤,损伤程度如何。详细了解受伤经过和致伤机制对判定哪个脏器损伤有很大帮助,特别要强调注意多发性腹内脏器损伤或腹外器官联合伤。本组病例中合并其他部位损伤达到21.43%,腹部同时2个以上脏器损伤11.61%,说明多发伤在腹部闭合性损伤中占较大比例。
3.6治疗体会:术前应充分了解病情、失血量、心血管功能合并损伤等配血,诊断明确即手术。严密观察体温、呼吸、脉搏、血压变化及腹部体征的变化,密切病情变化,随进行急诊准备。注意探查原则:先止血后处理脏器伤要点:全面、迅速、轻柔、细致、不遗漏顺序:有鲜血先检查肝脾胰肾、肠系膜等,后查胃肠,有胃肠内容物,应先探查胃肠。
因此,在探讨腹部闭合性损伤的诊治,是提高临床治疗成功率的关键,正确掌握手术指征及手术时机是成败的关键,对内出血的患者,应在积极治疗休克的同时,迅速进行手术;对空腔脏器的伤员,如无休克,应尽早施行手术;如有休克,应积极治疗休克,待休克好转后及时手术;但经积极治疗休克仍不好转者,应在抗休克同时尽快进行手术的原则。正确的术式是手术成败的关键,重视术后处理、及时处理并发症是患者康复的保证。
参考文献
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