对74例慢性肺心病合并冠心病临床诊治分析

对74例慢性肺心病合并冠心病临床诊治分析

鄢晓红

鄢晓红

（云南省澜沧县第一人民医院云南普洱665699）

【摘要】目的：探讨肺心病合并冠心病的临床特点及诊疗方法，提高临床诊断率、降低死亡率。方法：对医院内科在2011年6月～2015年6月收治74例肺心病合并冠心病病例资料进行回顾性分析。结果：肺心病与冠心病因目前无统一诊断标准常易漏诊。当肺心病患者出现典型心绞痛,心电图左心导联缺血性改变、左前半或完全性左束支传导阻滞,反复出现左心衰竭伴有左心扩大者，应考虑合并冠心病。处理时要在常规治疗的基础上区别对待。结论：冠心病合并肺心病预后较差，两者的症状、体征相互掩盖，使病情更加复杂，增加诊断困难，容易出现漏诊、误诊，临床上应根据其临床特点及辅助检查等综合分析加以鉴别以明确诊断，从而采取不同的治疗方法，提高临床治愈率。

【关键词】肺心病；冠心病；临床特点

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）17-0074-02

随着我国老年化人群的增加，肺心病合并冠心病的发病率也逐渐增加，慢性肺源性心脏病是由慢性阻塞性肺疾病（COPD）所引起.肺心病合并冠心病同时存在，其临床表现较单发者复杂，症状、体征相互掩盖，增加诊断难度，因尚无统一的诊断标准，易漏诊、误诊，并且使治疗受到影响。我院2011年6月～2015年6月收住肺心病合并冠心病74例，笔者对其病例资料进行分析，现报告如下。

1.临床资料与方法

1.1一般资料

医院内科在2011年6月～2015年6月共收治肺心病病人伴发冠心病患者71例。男性55例。女性16例，年龄56～81岁，平均66.5岁，其中有慢性吸烟32例，血脂高、肥胖13例，心绞病发作史6例，陈旧性心梗病史6例，高血压18例，糖尿病9例.

1.2临床表现

（1）71例均有慢性支气管炎，慢性阻塞肺气肿的临床表现。伴有急性上呼吸道感染症状如：发热、咳嗽、咳痰、喘息加重、心率增快，心律失常等；（2）在原发病的基础上，有典型心绞痛发作史8例，慢性心房纤颤、房室传导阻滞、束支阻滞、阵发性室上性心动过速等心律失常者48例，夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿、急性肺水肿等左心衰表现者21例，隐匿型冠心病14例。

1.3诊断标准

临床上须结合病史、临床表现、心电图、24小时动态心电图、心脏超声、心肌酶谱、X线胸片等综合分析做出诊断。肺心病依据1980年全国第三次肺心病专业修订的诊断标准，冠心病依据世界卫生组织制定的标准及《实用肺脏病学》中肺心病合并冠心病的诊断标准。

1.4治疗方法

在抗感染、吸氧、平喘、改善肺通气的同时，应用血管紧张素-‖受体拮抗剂。厄贝沙坦是治疗冠心病患者的基础药，厄贝沙坦等能抑制循环和局部血管紧张素，减少内皮素和去甲肾上腺素的分泌。临床对照研究提示，肺心病患者经厄贝沙坦治疗好转后，PaO2明显升高[1]。给予厄贝沙坦0.15qd口服一日一次，单硝酸异三梨酯10mg一日两次口服；肺心病所致的心律失常往往是短暂、阵发性的，对于肺心病合并心律失常患者，通过抗感染，改善心肺功能等去除上述诱因的措施，多数患者预后良好，而冠心病所致心律失常的治疗，常较恒定，往往需经抗心律失常治疗。对多发性室早给予利多多卡因50～100mg，静注至早搏减少改用慢心律20mg口服每日3次，早搏消失后用200mg/d维持。对室上性心律失常异搏停20～40mg/口服，每日3次，早搏消失后减少为0.2，每日1次维持收到满意疗效；复方丹参20ml加入5%GS250ml静点一日一次；在感染控制后仍有心功能不全者，又无严重的缺氧，电解质紊乱及重度传导阻滞的情况下可投以小剂量，作用快的西地兰0.2mg或毒k0.25mg加10%葡萄糖10ml静推每日l次，心功能改善后停用。后改为地高辛0.125mg每日晨顿服；严格掌握输液量与速度，每日输液量控制在1000ml～1200ml以内，应用多巴酚丁胺联合酚妥拉明静滴及ACEI以降低心力衰竭患者病死率。水肿明显、急性左心衰者，给予速尿20～40mg静推，每日1次，症状改善后，改用氢氯噻嗪12.5～25mg利尿，应用过程中利尿防止利尿过快，否则易发生电解质紊乱；对于心绞痛频繁发作者，给予硝酸甘油5mg静点每日一次抗心绞痛。所有患者均加用拜阿司匹林100mg，每日1次，连续应用4周抗凝治疗。

2.结果

71例患者，患者病情好转出院64例，未愈、自动出院者2例，多脏器衰竭死亡5例。死亡主要原因：呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病、多脏器衰竭等。漏诊、误诊14例。其中冠心病漏诊、误诊肺心病扩张型心肌病6例，肺心病伴高血压心脏病7例，其他1例。好转率90.14%，死亡率7.04%，误诊率19.72%。

3.讨论

在临床诊断中，心绞痛是判断患者是不是患有冠心病的其中一个因素，然而在肺心病的诊断之中这个方法并不太适用，这是因为肺心病的患者的心肌长时间都存在缺氧的状态，因而他们对缺氧的耐受性比较强。如果患有肺心病的患者经过诊治之后在其他病症方面有显著的好转，唯独胸闷问题还存在，在晚间会出现阵发性的呼吸不顺畅，两肺细湿啰音没有减少或者是增多时，就需要注意是否是出现了两病并发的情况[2]。所以根据有无心绞痛诊断肺心病合并冠心病容易漏诊。结合临床资料，认为凡符合下列一项主要条件或二项次要条件者，可诊为本病[3]。主要条件：（1）有典型的心绞痛发作史；（2）有肯定性心肌梗死急性或陈旧性病史；（3）完全性左束支阻滞或重度房室传导阻滞，可排除其它原因；（4）心脏重度顺钟向转位及电轴左偏<-30°伴左前分支阻滞；（5）左室肥厚伴明显的ST-T缺血型改变；（6）X线示左室大伴主动脉迂曲、延长、钙化，并可排除高心病、风心病、心肌病等。次要条件：（1）有不典型心绞痛发作史；（2）心电轴左偏<-30；（3）左前分支阻滞；（4）ptf≤-0.04mm?s；（5）无明显原因解释的慢性持续性房颤；（6）夜间阵发性端坐呼吸。

肺心病合并冠心病者病情重、病死率高，合理及时的治疗十分重要，除了给予抗感染、改善通气功能、纠正缺氧级电解质紊乱等综合治疗措施外，还应给予抗凝、强心、利尿、改善心肌缺血等治疗。我们应用血管紧张素-‖受体拮抗剂及硝酸脂类药物治疗心绞痛，还可以降低肺动脉压、减轻心脏前负荷，适用于老年冠心病的治疗，另外复方丹参及葛根素的使用也可以降低血粘稠度、降低肺动脉、改善心肌缺血的作用，临床应用疗效较好。

总之，对肺心病合并冠心病，只要掌握冠心病本身的特点，及时识别肺心病所掩盖冠心病的表现，认真寻找和重视肺心病合并冠心病的诊断线索，可以达到早期诊断、规范治疗、改善患者预后的目的。

【参考文献】

[1]朱旭，胡廷早，王志芬．卡托普利联合酚妥拉明治疗肺心病心力衰竭24例[J]．人民军医，2001，44(11)：648．

[2]张兰军.冠心病患者血浆ET、CGRP及血清NO检测分析[J].当代医学，2010，（01）.

[3]侯书波.慢性肺心病并冠心病48例临床分析[J].综合临床医学，1996，12(2):76.