重度烧伤后酒精戒断综合征延误诊断1例

重度烧伤后酒精戒断综合征延误诊断1例

张永

张永

（太原市第九人民医院烧伤整形科山西太原030008）

【摘要】酒精依赖患者突然断饮或减少酒精摄入后会出现酒精戒断综合征（alcoholwithdrawalsyndrome，AWS），表现为一系列躯体和精神症状，严重者可导致死亡，一般属于精神疾病治疗范畴。由于症状、体征缺乏特异性，在重度烧伤患者中均可表现，因此对重度烧伤的酒精依赖患者容易导致误诊误治。

【关键词】酒精依赖；酒精戒断综合征；烧伤

【中图分类号】R644【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）31-0053-02

患者男性，44岁，火焰烧伤全身多处40%深Ⅱ，27%Ⅲ度9.5%，Ⅳ度0.5%，伴吸入性损伤，伤后1h入院。有饮酒史30余年，饮白酒500～1000ml/d，常以酒代饭，伤前2小时饮白酒400余ml。23年前时因胃穿孔行胃大部除术。5年前体检时发现高血压，未做任何治疗。入院查：体温37.0℃，脉搏110次/min，呼吸24/min，血压200/147mmHg，神志清，体型消瘦，无明显休克体征。实验室检查肝、肾、凝血功能正常，电解质正常，血清肌酸激酶（CK）124.3U/L，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）48.8U/L，乳酸脱氢酶（LDH）338.7U/L，心电图诊断：左房负荷过重ST－T改变。入院后立即进行液体复苏，伤后2h气管切开，伤后6h行四肢环形焦痂切开减张术。至伤后10h病情趋于平稳，血压稳定保持于140/100mmHg左右，心率120次/min，呼吸平稳，血氧饱和度正常，神志清楚，安静，四肢温暖，尿量40ml/h。伤后19h体温开始升高，心率、血压随之上升。5h后血压达188/106mmHg，体温37.8℃心率139次/min。减慢补液速度、使用速尿利尿后血压和心率无明显变化。伤后31h院内多科室会诊，确诊冠心病，不能排除心梗，建议静点硝普钠降压预防心衰。伤后32h给以5%葡萄糖50ml、硝普钠12.5mg2ml/h持续静滴，约15min后患者出现呼吸急促，出汗，恶心，随后出现烦躁不安。查体：体温38.2℃心率130次/min血压145/110mmHg（用药前170/110mmHg）呼吸28次/min，血氧饱和度98%，气管套管通畅，轻度腹胀，无明显压痛、反跳痛。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。创面肿胀不重，创周无红肿，无坏死斑。怀疑系硝普钠副作用，立即停用。1h后血压升到170/110mmHg，症状未缓解，伴有意识模糊、定向障碍、谵语、用力喊叫，并强烈要求饮酒。实验室检查血电解质正常，血气分析基本正常，血糖10.2mmol/L，白细胞12.8×109/L中性粒细胞89.1%。给予安定10mg静滴，烦躁、出汗、恶心均好转。1h后再次出现烦躁，急请心内科会诊，肌注异丙嗪25mg，口服酒石酸美托洛尔12.5mg，症状无明显好转。又分别给以芬太尼0.05mg、氟哌啶2.5mg静点，效果均不理想。伤后44h再次组织院内会诊，排除了心梗（肌钙蛋白＜1ng/ml），但引起患者烦躁原因不能确定，建议持续静点咪达唑仑镇静治疗。立即静推咪达唑仑3mg，0.9%氯化钠50ml、咪达唑仑5mg以0.02mg/kg/h持续滴注，烦躁明显缓解，滴注速度增至0.06mg/kg/h后患者转安静。血压、心率均得到很好控制。持续滴注24h后停用，未再出现烦躁，生命体征稳定。伤后72h请北京知名专家会诊，也未能明确烦躁原因，认为严重烧伤多为脑缺氧引起，单纯使用镇静剂效果欠佳，并易掩盖病情延误治疗。于伤后第5d开始手术治疗，术后病情较稳定，未再出现烦躁但仍伴有定向力障碍、谵语、以及诸如反复无意识撕咬创面敷料等反常动作，持续约20d。伤后7d，查阅资料后诊断为酒精依赖戒断综合症。经5次清创植皮术，辅以补充B族维生素，胃肠道营养支持等治疗，于伤后85d痊愈。

1.讨论

酒精是神经活性物质，饮酒的时间和量达到了一定程度，可导致酒精依赖。长期饮酒者由早期饮酒后愉快体验发展到习惯性饮酒，并产生精神依赖，表现出对酒的渴求。反复饮酒使中枢系统发生了某种生理、生化变化，导致明显躯体依赖及强烈精神依赖，需要酒精持续存在于体内，以避免断酒或急骤减少饮酒后出现的躯体和精神症状，即酒精戒断综合征（alcoholwithdrawalsyndrome，AWS）[1]。AWS临床可表现为：（1）单纯戒断反应常于数h后出现手，舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、焦虑、情绪不稳，和自主神经功能亢进，如恶寒，发热及出汗，心跳加快，血压升高等，少数患者可有短暂性幻觉或错觉。（2）震颤谵妄一般发生于断酒后48h，表现为意识模糊，有大量知觉异常，患者极不安宁，情绪激越，大叫大喊。另一重要特征是全身肌肉粗大震颤，伴有发热、大汗淋漓、心跳加快，部分患者因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。（3）癫痫样发作多在停饮后12～48小时后出现，多为大发作[2]。

根据长期、大量饮酒病史及临床表现，AWS的诊断并不困难。严重烧伤后应激、低血容量、全身炎症反应、脓毒血症等容易掩盖酒精戒断后症状、体征，也容易因一些原发内科疾病或药物副作用导致误诊，但造成本例延误诊断的最主要原因是对该病缺乏了解。多次、多科室会诊，均未考虑到该病，反映出临床医生对该病缺乏了解存在一定普遍性。

酒精依赖个体在其一生中总会体验到AWS。不同患者发生AWS的频度及严重程度差异较大，AWS发生的时间也各不相同，出现单纯戒断反应后如不加以干预（包括饮酒或药物治疗），AWS可进一步加重，甚至出现惊厥发作、震颤谵妄[3]。对于因医疗行为需要断酒的酒精依赖患者，应该警惕AWS的发生。苯二氮卓类与酒精药理作用相似，常用此类药物来缓解酒精的戒断症状[1]。所有苯二氮卓类疗效相当[4]。首次要足量，不要缓慢加药，这样不仅可拟制戒断症状，而且还能预防可能发生的震颤谵妄、戒断性癫痫发作[2]。本病例伤后19h已出现早期戒断反应症状，如能及时诊断，足量给予苯二氮卓类药物治疗，或许不会出现后期较严重症状。临床医生需加强对AWS的识别，及时诊断并请专科医生指导治疗。

【参考文献】

[1]沈渔邨，主编.精神病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009.446-450.

[2]郝伟，于欣，主编.精神病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2013.88.

[3]杨雪，盛利霞，郝伟等.酒精戒断综合征：机制、评估及药物治疗进展[J].中国药物滥用防治杂志，2014，20（3）：181-182.

[4]高丽波，钟树荣，包建军等.酒精依赖治疗的研究进展[J].医学研究杂志，2010，39(8):109.