Gamma钉固定联合粗隆内后侧植骨治疗不稳定股骨粗隆间骨折

Gamma钉固定联合粗隆内后侧植骨治疗不稳定股骨粗隆间骨折

郭伟康黄健王军

郭伟康黄健王军（广东省梅州市人民医院骨科广东梅州514031）

【摘要】目的回顾性分析Gamma钉固定联合粗隆内后侧植骨治疗不稳定股骨粗隆间骨折中的应用和早期临床效果，总结手术技术，分析相关疗效影响因素。方法采用小切口切开复位Gamma钉髓内固定及一期股骨粗隆内后侧植骨治疗不稳定股骨粗隆间骨折36例，记录手术时间、术中出血量，观察骨折愈合情况。结果36例均获随访，随访时间8～12个月，骨折愈合时间12～16周，平均14周。无排斥反应、局部及深部感染，无骨折延迟愈合、畸形愈合、螺钉切割或退钉等并发症发生。结论切开复位Gamma钉固定联合股骨粗隆内后侧植骨治疗不稳定股骨粗隆间骨折具有良好轴线复位，中心位固定，固定牢固，缩短骨折愈合时间，减少因内侧骨皮质愈合延迟引起内固定断裂风险等优点，同时手术时间无延长、出血无增多。

【关键词】不稳定股骨粗隆间骨折Gamma钉粗隆内后侧植骨骨折内固定

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）18-0077-02

自2008年7月-2011年5月，笔者采用小切口切开复位Gamma钉固定联合股骨粗隆内后侧植骨治疗不稳定股骨粗隆间骨折36例，取得了满意的临床疗效。

1、临床资料

1.1一般资料：2008年7月-2011年5月，36例，男11例，女25例，年龄65～87岁。致伤原因均为摔伤。按Evans-Jesen分型Ⅲ型5例,Ⅳ型23例,Ⅴ型8例。受伤至手术时间3～8d，平均5.5d。

1.2手术方法：术前给予牵引3～8d，改善患者一般内科情况，排除手术禁忌症。手术采用常规气管插管全麻，部分心功能差患者采用硬外阻滞麻醉，侧卧位，粗隆上髋外侧手术入路小切口切开，只剥离前内侧骨膜，复位内侧皮质，找及梨状窝进针点后手锥开口，沿导针依次扩髓，置入合适的重建髓内钉，依近端导向器钻入二枚导针，透视，位置佳后退出导针，拧入6.5mm拉力螺钉二枚，再次透视下调整下肢力线，依远端导向器拧入远端锁钉，创面冲洗后紧贴粗隆前内侧面进入辅助切开暴露股骨内后侧，小转子骨折片与股骨骨折及髓腔间隙植入带骨诱导因子BPM同种异体松植骨粒，向髓腔内Gamma钉周围压实，放置引流管，关闭创面。

1.3术后处理：术后常规预防感染48小时，均放置引流24～48h，术后2d行股四头肌等长舒缩锻炼，3d后在床上行关节曲伸活动，术后6周下床扶拐不负重行走，术后8～10周摄片示有骨痂形成后逐步部分负重行走。

2、结果

36例均获随访，随访时间8～12个月，平均9.5个月，开始负重时间8～10周摄片示有骨痂形成后，完全负重时间8～16周，平均12周。骨折愈合时间12～16周（平均14周）。其中手术时间为35～65min，平均50min；术中出血量30～150mL，平均90mL；完全负重时间8～16周，平均12周。术中无再骨折发生，术后无排斥反应、无局部及深部感染。无骨折延迟愈合、髋内外翻畸形、螺钉切割或退钉等并发症发生。31例随访时间10个月以上，进行Harris评分，优26例，良3例，中2例，优良率93.5%。

3、讨论

3.1股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。仔细研究股骨粗隆间骨折的分型有利于对骨折程度作出更准确的评价，以选择更加适合的治疗方法和判断预后。按Evans-Jesen分型Ⅲ型，Ⅳ型，Ⅴ型均为不稳定型，首选髓内固定。

3.2Gamma钉[1,2]通过中央髓内固定，缩短了力臂，减少弯矩，有拉力，滑动和抗旋转三重功能，能有效地预防短缩和旋转，同时经一定的术中技术处理可起到加压作用，使骨折端嵌插，不易分离，增加了骨折稳定度，其髓内轴向固定更符合生物力学要求，它跨越整个股骨，借二枚拉力螺钉固定股骨头颈，与主钉及远端锁钉相结合，提供支架作用，使躯干上部传导来的扭转力和压应力沿着整个主钉消散，提高了内固定的抗疲劳能力及固定的强度，能有效的维持股骨颈正常的前倾角和颈干角，故其可满足大部分股骨粗隆间骨折的内固定需要，创伤小，手术方法容易掌握，早期固定牢固，骨折愈合时间快，畸形愈合、螺钉切割或退钉等并发症少。

但是同时需注意置入主钉时深度及旋转角度要恰到好处，否则近端锁钉不能正确置入股骨颈内；部分患者股骨颈直径较小，有可能不能同时拧入两枚近端拉力锁，术前需认真读片，必要是选择其他内固定方式；低能量粗隆下骨折病人多系老年患者，普遍存在不同程度骨质疏松，故在置入主钉时易致骨折远端再骨折，在骨折愈合过程中远端锁钉处应力集中，亦易发生股骨干骨折。

3.3股骨粗隆小转子部分在负重的情况下除承受轴向负荷外，还受到来自偏心位臵的股骨头颈、股骨矩所传导的弯曲应力。在弯曲应力作用下，股骨粗隆内侧承受压力而外侧承受张力，压力大于张力。Koch等[4,5]人的实验显示：在负重情况下在股骨小粗隆内侧承受1200磅/英寸’的压力。这种应力分布的状态直接影响骨折复位后的稳定性以及内固定物上所承受的负荷。如果粗隆间骨折内侧粉碎复位不良或者内侧移位大甚至无法复位固定，则骨折稳定程度特别是内侧稳定将明显下降，内固定物所承受的弯曲负荷大，常会造成骨折不愈合并导致内固定物断裂。

所以根据股骨小粗隆内侧部位应力分布生物力学特点，在骨折复位时，应尽可能恢复内侧骨皮质的完整性，在骨折端内侧粉碎移位大情况下，应考虑一期植骨，促进股骨粗隆内后侧骨痂生长修复，尽快恢复内侧的完整稳定，利于早期负重活动。

3.4股骨粗隆骨折vans-Jesen分型Ⅲ型，Ⅳ型，Ⅴ型均为不稳定型[3]，其中Ⅳ型，Ⅴ型小转子均有累及，选择Gamma钉固定时，无法对小转子做良好的复位及固定，严重影响股骨粗隆内后侧稳定性。大部分小转子受到髂腰肌牵引引起移位非常大，导致股骨粗隆内后侧皮质实际缺损，内侧稳定性下降同时内侧骨愈合延迟，内固定失效。股骨粗隆内后侧选择植入同种异体骨可以填充骨缺损和促进骨折愈合，缩短愈合时间，缩短卧床时间。

3.5小切口切开暴露股骨粗隆尖及梨状窝主钉入路，切口小，解剖清楚，损伤小，出血少，恢复快。笔者选择切口位置相对偏前，为大粗隆前缘，与髋关节前外侧入路相似，装入主钉及股骨颈拉力螺钉远端锁定透视证实内固定有效，固定牢度后，无需另加切口，即可紧贴股骨粗隆前内侧暴露股骨粗隆内侧，探及股骨粗隆内后侧骨折骨缺损处植入同种异体骨粒，术中剥离范围约3cm左右即可完全显露，过程暴露和剥离简单，无明显增加出血。股骨头供血主要来自后方的旋髂动脉，紧贴股骨粗隆前内侧暴露股骨粗隆内侧，不会明显损伤股骨头供血。笔者观察36例病例术后无出现股骨头缺血并发症。

3.6一期内后侧植骨方法是材料选用带骨诱导因子BPM同种异体松植骨粒[6]，在良好复位内侧骨皮质及牢固内固定后，股骨粗隆内后侧粉碎骨折周围植入并压实松植骨粒。材料选择同种异体骨可以避免取自体骨伴随的各种并发症，减少因取骨区疼痛影响功能康复训练，利于早期康复及下地部分活动，同时大部分病例为年老患者对取骨手术的耐受差。内后侧植骨特别是植入带骨诱导生长能力的松质骨粒，可以明显加快内侧骨皮质的生长速度，缩短骨折愈合时间，减少因内侧骨皮质愈合延迟内固定断裂风险。但是异体骨增加了医疗费用，同时根据观察也发现部分病例有内侧异位骨化现象，但是无明显功能影响，须进一步观察。

参考文献

[1]王鹏建，王德利，丁宇，Gamma3钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析，中国骨与关节损伤杂志2011,26(12):1098-1099.

[2]张凯瑞，余斌，戴海飞，股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗成人股骨粗隆间骨折的系统评价，中国骨与关节损伤杂志，2011,26(6):496-500.

[3]俞光荣，王树青，饶志涛，等，防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转间骨折33例，中华创伤杂志，2007，23(2):83-86.

[4]刘新成，赵天云，王满宜.老年转子部骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2004,9(6)：972-974.

[5]张殿英，姜保国，付中国，防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析，中华创伤杂志，2007，23(2):91-93.

[6]邱贵兴，孙世荃，同种异体骨植入材料的临床应用，中华骨科杂志，2004，24(10):635-637.