45例长期使用呼吸机病人停机时的护理

45例长期使用呼吸机病人停机时的护理

廉莉廉洁

廉莉廉洁

【中图分类号】R416【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)07-0106-01

呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。

1适应症

各种原因引起的急慢性呼吸衰竭均是治疗适应症。其使用时机的掌握应视具体情况。

1.1急性呼吸衰竭，如电击、溺水、脑血管意外、药物中毒或神经肌肉疾患所致呼吸衰弱乃至消失，或心跳呼吸骤停的患者。

1.2慢性阻塞性肺病继发感染引起的急性呼吸衰竭，以及肺炎、肺水肿、支气管哮喘、肺栓塞、弥漫性肺间质纤维化等所致的呼吸衰竭。

1.3围手术期各外科手术的常规麻醉和术后管理的需要；心胸腹部和神经外科手术；手术时间延长或需要特殊体位；体弱或患有心、肺疾病者需行手术治疗。

1.4继发于严重创伤、大手术后休克、严重感染、中毒等情况后出现的ARDS。

1.5中枢性呼吸衰竭，多由镇静剂过量、脑外伤、颅内感染、脑水肿等所致，宜早期开始机械通气。

1.6周围性呼吸衰竭，如呼吸肌无力、脊髓灰质炎、格林－巴利综合征、重症肌无力、破伤风、多发性肌炎、肌肉迟缓症、肌营养不良等影响呼吸肌活动的疾患。若最大吸气负压不足2.5kPa，或肺活量低于15ml/kg，以及呼吸频率大于30次/分，均应开始机械通气。

2禁忌症

所谓的禁忌症，是指对一些特殊的疾患，应采取特殊的通气方式，或者经过适当措施处理后，再行机械通气，否则将加重病情，造成不良后果，具体如下：

2.1肺大泡、肺囊肿、未经引流的高压性气胸、血气胸、纵隔气肿。

2.2大咯血不止或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。

2.3活动性或重症肺结核出现播散。

2.4支气管胸膜瘘

2.5失血性休克未补充血容量以前。

我科ICU在2006年1月--2007年5月共收治呼吸机患者45例，经验证明，短时间使用呼吸机辅助呼吸的病人，呼吸功能恢复后能很快停机。且停机后易于管理，但使用呼吸机较长时间者，一般为二周以上者，就会对呼吸机产生较强的依赖性，需要一个逐步撤机的过程，同时需要护理人员把握好停机的原则，更要做好病人的思想工作，解除心理负担，取得病人的配合，循序渐近，才能取得满意的治疗效果，本文主要介绍长期使用呼吸机患者停机时的护理体会。

3临床资料

2006年1月-2007年5月我科ICU共收治各种病因并发呼吸衰竭使用呼吸机患者45例，其中使用呼吸机超过二周以上28例，最长者为80天，28例病例中男性15例，女性13例，年龄40-71岁，平均48岁，病种有机磷中毒24例、创伤性湿肺14例、脑外伤3例，老慢支肺功不不全肺部感染致术后排痰无力呼衰者4例。

4撤离呼吸机的方法

所有病人均采用DragerEvita2呼吸机行机械通气。（潮气量8-10ml/kg,f12次/分，FiO240%。）待病情稳定，考虑脱机时，先逐步改变呼吸模式（从原来的IppV-SIMV-ACPAP），等ACPAP适应24H后再开始逐渐脱机。开始时每日停用3-5次，每次30分钟左右，以后逐渐增加到每次停用1-2小时。在停用期间患者如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续两个白天病人能自己呼吸，才考虑夜间停机。必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗，不可操之过急，以免前功尽弃，一旦脱离呼吸机后情况良好，可考虑拔管。

5结果

自2006年1月-2007年5月我科运用上述的方法与病人共同配合脱机，28例病例中，5例病人在3天内成功撤机，9例病人在4天内成功撤机，10例病人在6天内撤机，其余4例病人脱机时间大于7天。

6讨论与护理

6.1了解停机的指征。长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人，会产生呼吸肌力的下降，肌力的减退往往与疾病的轻重和呼吸机使用天数的长短呈正相关。临床发现一般使用超过二周，就会产生呼吸机较强的依赖性，一旦撤机时，往往会不适应，病人心理负担加重，情绪紧张，更中重了对呼吸机的依赖性，因此，长期使用呼吸机病人撤机前，除了必须做好撤机前的心理护理，首先要了解停机的指征。根据病人适应情况逐步调整呼吸机到符合停机前的参数：①原发病已基本痊愈或受到控制病情稳定；②营养状态及肌力良好，基本恢复；③呼吸频率<30次/分；静息潮气量>300ml；最大吸气负压>2.94kpa；④神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步减少，并能咳嗽排痰，符合以上条件方可停机。

6.2做好停机时的心理护理。由于病人依靠呼吸机呼吸，减轻了自身负担，所以长时间使用，对机器产生了依赖性。一旦停机，患者心理上难以忍受，认为脱离呼吸机后会引起呼吸困难，情绪上就起了很大的波动。因此，需要对病人进行耐心细致的解释，向其阐述运用呼吸机的目的只是帮助患者渡过危险期，现在病情已基本稳定，只要配合治疗，就能撤离呼吸机自行呼吸，使其认识到停机的重要性和必要性。同时，停机时护理人员应守护在床旁，教导病人正确呼吸方法：其一，如果病人有自主呼吸时可嘱咐病人进行深而慢的呼吸；其二，当病人脱离呼吸机时由于心理因素而不敢呼吸时，可打开呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使大部分病人症状缓解；其三，若病人的呼吸浅而促时可指导病人提起胸廓进行深而慢的呼吸运动。同时在撤机过程中，由于病人是逐渐训练脱机，而不是一步到位，所以病人认为自己无法脱离机器呼吸，此时应向病人解释清楚，停机-使用机器-再停机只是为了让其有一个适应的过程。使其消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑，与护士共同配合治疗，争取早日停机。

6.3停机时临床观察:

6.3.1呼吸监测。停机时给氧吸入5L/分，如患者安静，未梢红润，肢体温暖、无汗，胸廓起伏状态良好，两肺呼吸对称，呼吸平稳，可继续停机。若病人出现呼吸频率明显增快或减少，呼吸衰浅，胸式呼吸不明显，胸腹运动不协调，呼吸道分泌物大量潴留，心率较前明显增加，血压波动不稳，鼻翼煽动，出冷汗、紫绀，烦燥不安等，立即给予接上呼吸机辅助呼吸以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼衰。

6.3.2血流动力学的监测。连续监测EKG、SO2，若升高及呼吸加快可提示PCO2增高，若心电图出现S-T段提高，心肌缺血可考虑PO2下降，及SO2<95%时，应立即进行动脉血气分析，一旦血气分析示PO2<60mmhg、PCO2>45mmhg，及SO2<95%时，可重新使用呼吸机，根据动脉血气来调整呼吸机的各参数。如果停机前后半小时测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。

6.4停机时的营养支持是患者能够撤机成功的基本条件。长期使用呼吸机病人一般全身情况较差，由于急救或病情观察治疗需要及腹部术后绝大多数病人不能进食。而病人处于高代谢状态呼吸机肋间肌在蛋白质热量营养不良时被分解代谢消耗。可造成停机后呼吸肌无力作功病人将再度进入乏氧状态，造成撤机的失败。因此当病人禁食时必需实行肠外营养，纠正负氮平衡，是较为理想的营养支持方法。可用胃管鼻饲法，既能量合剂自胃管内输入质从稀到厚，量从少到多逐渐增加，以及深静脉内注入营养合剂GIK20%或30%脂肪乳剂250ml乐凡命500ml配制而成。待病情许可后再给予肠内营养。

7小结

随着人类生命价值的提高，危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，护理人员必须认真学习，熟练掌握各种呼吸机的使用方法及使用中病人需要的护理，要具有高度的责任感，仔细观察，了解病人病情的变化和机体生理、心理上的需要，只有正确运用才能提高呼吸衰竭的抢救成功率，否则反而会造成不良后果，对于长期使用呼吸机有依赖性的病人进行撤机时，必须针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的护理计划，进行身心两方面的护理，才能达到满意的疗效。

作者单位：044000山西省运城市中心医院