胆源性胰腺炎诊治体会58例

胆源性胰腺炎诊治体会58例

郭万标

郭万标（扬州市邗江区方巷医院225117）

急性胆源性胰腺炎(ABP)是由于胆总管下段结石阻塞或十二指肠乳头炎症水肿造成胆汁胰液排出障碍引起，随胆总管结石发病率的增加，ABP的发病也有增加的趋势[1]。胆道疾病(含胆石症)占胰腺炎全部发病因素的55%～65%，是我国急性胰腺炎的首要病因，应高度重视其诊治[2]。ABP占急性胰腺炎的70%左右，胆源性胰腺炎一旦发生，72%～86%的病例非手术治疗可以缓解，可以复发，部分患者发展成重症胰腺炎而危及生命[3]。2006年1月～2012年5月收治急性胆源性胰腺炎患者58例，现总结分析如下。

资料与方法

本组患者58例，男38例，女20例。年龄31～74岁，平均47岁。58例中均有上腹或左上腹及全腹痛症状，血尿淀粉酶升高。合并胆囊结石36例，为胆囊细小多发结石;胆总管轻度扩张或胆总管下端结石梗阻20例;并胆道感染24例，黄疸10例。所有病例均行血生化检查，血尿淀粉酶，CT、B超检查，诊断明确。

诊断：①慢性结石性胆囊炎病史或肝内胆管结石病史;②上腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐;③上腹部压痛，反跳痛，肌紧张(+)，血尿淀粉酶均明显升高;④B超、CT或MRI检查提示胰腺不同程度肿胀，周围渗出，且部分病例出现坏死灶，见胆囊结石或胆囊肿大，胆总管扩张并结石，不同程度的胸腹水;⑤有血清胆红素，碱性磷酸酶，谷丙转氨酶增高，部分病例出现低钙及高糖。⑥排除其他原因引起的胰腺炎。58例符合中华医学会外科学会胰腺学组关于急性胰腺炎诊断标准[4]。入院体检：T38～38.9℃，右上腹、中腹偏左有压痛，其中轻度腹膜刺激症32例，巩膜黄染10例。实验室检查WBC14.0～20.0×109/L，血清淀粉酶升高，平均约640U/L(碘淀粉比色法)，尿淀粉酶升高，平均1600U/L(碘淀粉比色法)。B超及CT检查均诊断为胆囊结石，胆总管结石并发胰腺炎。

治疗：水肿型40例，均经非手术治疗病情稳定后1～3个月择期手术。坏死型早期手术6例，非手术后再择期手术12例。⑴非手术治疗：①抗休克治疗。应给予糖盐水，低右扩容或胶体溶液，如白蛋白、血浆，补充钾、钙、镁等电解质。②抑制胰腺分泌，可使用生长抑素14肽和8肽、禁食、胃肠减压，抑制胃酸分泌，可用质子泵抑制剂或H2-受体拮抗剂。③使用易通过血胰屏障并针对革兰阴性杆菌的抗生素，如喹诺酮类、头孢类、灭滴灵等。④用消炎痛栓、硫酸镁、强痛定，抑制炎症反应，解痉止痛，不用654-2抗胆碱药，以免加重腹胀。⑤中药：生理盐水100～250ml加大黄15～30g灌肠，2～3次/日，以促进肠蠕动，增强胃肠动力。⑥肠内及肠外营养支持，重要脏器功能的监测与保护。(2)手术治疗：胆囊切除+胆总管切开取石T管引流+胰包膜切开引流。术中胰腺包膜切开减压，改善胰腺循环，要彻底清除胰周间隙坏死组织，用双腔管持续负压吸引。其中3例重症胰腺炎请外院专家会诊后早期行内镜治疗+B超引导下穿刺引流。

结果

水肿型40例均治愈，无死亡。坏死型早期手术6例，死亡2例。其中3例早期内镜治疗+B超引导下穿刺引流病例无死亡。择期手术12例，无死亡。

讨论

急性胰腺炎以胆道为疾病诱因者较多，如不及时处理，易使胰腺坏死而演变成重症胰腺炎，病死率高。没有明显弥漫性腹膜炎、胆道梗阻、生命体征平稳的可以暂行非手术治疗。大部分患者2～4天内症状、体征可明显减轻、逐渐好转。此类患者在病情稳定后，如明确存在胆囊或胆管结石，要在1～3个月内择期手术以解除诱因，但经上述治疗无效，并出现梗阻性化脓性胆管炎、胆囊坏疽、穿孔可能时则需行早期手术治疗。如果早期手术，由于胆道、胰腺炎症未完全消退，增加手术的困难或并发症的发生，如果延期又可再发，其复发率>30%[5]。故1～3个月内手术是最佳选择。本组水肿型40例，24例经非手术治疗后症状改善。8例患者经非手术治疗后多次复发，在病情控制稳定后作了手术治疗。坏死型重症胰腺炎18例经非手术治疗病情控制12例，病情稳定后再及时手术解除胆道病因，防止再次复发，并可降低死亡率。本组早期手术6例，死亡2例，死于多器官功能衰竭，死亡率33.3%。经过大量实践发现手术并不能阻断急性坏死胆源性胰腺炎的发展，亦不能降低病死率。出血坏死型重症胰腺炎：对有明显坏死组织感染或有并发症，立即手术，反之则应有计划地保守治疗，渡过危险期，一旦病情进展时，再采取后期手术。

急性胆源性胰腺炎(ABP)是临床上的常见病，起病急、进展快，且并发症多、死亡率高。ABP在早期治疗上是采取手术还是非手术治疗，存在着较多分歧[6]。前者认为早期手术治疗能早期解除胆道及胰腺梗阻，能防止胰腺进行性坏死，提高生存率;而后者认为早期手术并发症多且增加患者应激性功能代偿，加重全身反应[7]。近年来，大多数国内专家认为即使是重症梗阻性胰腺炎，早期非手术治疗也取得较为满意的治疗效果。根据文献报道及我院回顾性总结[8]，绝大多患者通过保守治疗能够部分或完全解除梗阻，同时急诊手术也存在很多局限性，如病死率仍较高，并发症多，住院时间长，还有一些病情在急诊手术中不能完全解决，如先天性胆总管囊肿、壶腹部狭窄等，即使早期手术很成功也难免再次手术。

随着内镜技术的进步，急诊内镜治疗辅以B超引导下穿刺引流，为胆源性胰腺炎的治疗开辟了重要途径，具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点。尤其适用于高龄或术中有高危因素的急性胆源性胰腺炎患者。本组3例重症ABP患者均取得较好疗效。早期应用B超检查、引导穿刺置管引流腹腔内的酶毒性渗液，缓解ACS，减轻全身性炎症性反应及各脏器系统损害。并可降低继发严重腹腔感染发生率。同时使循环代谢趋于稳定，为部分重症病人或合并有内科疾病不易手术者进行延期手术清创创造机会。穿刺引流以能通畅引流为目的，应多点进行，使用较粗套管针，必要时可于局部建立灌洗系统。术后注意复查，根据胰腺和腹腔积液情况，酌情重置引流。内镜治疗以微创达到满意外科引流效果，操作简单、安全、可靠，能够有效降低胆胰管内压，起到治疗作用，对于胃肠道及全身机能干扰小。内镜治疗作为一种微创的治疗手段，操作应注意:（1）选择胰管造影时，勿反复插管刺激胰管开口，注射造影剂压力及速度均应严格控制。禁止过量造影及腺泡显影。（2）ERCP后，仍应全身积极治疗，直至完全恢复为止。

综上所述，轻型胆源性胰腺炎早期应以非手术治疗为宜，重型胆源性胰腺炎应采用非手术治疗与个体化相结合的处理原则。对于胆源性胰腺炎的治疗只有是术前准备充分，手术指征适宜，时机选择及方法恰当，注重并发症的防治，做好围手术期处理，才能提高治疗效果。

参考文献

[1]何剑琴,李俊达.加味大承气汤对急性胆源性胰腺炎的疗效分析.中国实用医药,2008,3(12):30-31.

[2]孙备,孔端.胆源性胰腺炎的诊治.肝胆外科杂志,2006,14(3):234-234.

[3]陈先觉.急性胆源性胰腺炎105例手术时机分析.陕西医学杂志,2008,37(4):504-505.

[4]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志,1997,35(3):773-775.

[5]朱江帆.普通外科内镜手术学.济南:山东科学技术出版社,2001:311.

[6]张太平,赵玉泽.第7届全国胰腺外科学术研究会纪要.中华外科杂志,1998,36(3):149-150.

[7]秦仁义,邹声泉.胆源性胰腺炎手术时机的探讨.中华外科杂志,1998,36(3):149-151.

[8]余袅,李永国,黄生福,等.胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨.中华实用外科杂志,2004,24(3):158.