结节性甲状腺肿172例手术治疗与体会

结节性甲状腺肿172例手术治疗与体会

黄灿华陈思潮蔡华新陈志杰

黄灿华陈思潮蔡华新陈志杰（福建省南安市医院十一区福建南安362300）

【摘要】目的：探讨结节性甲状腺肿手术适应症、手术方式、术后复发原因以及如何减少或避免术后复发。方法：本组172例患者中，单侧腺叶+峡部切除122例，其中1例胸骨后巨大甲状腺肿劈开胸骨，单侧腺叶+峡部+对侧部分切除34例，双侧次全切除16例。结果：术后无出血、饮水呛咳、呼吸困难。术后暂时性声音嘶哑3例，均于1周内恢复，1例出现低钙血症，经补钙治疗后1个月恢复。随访1-4年，无病情复发。结论：对结节性甲状腺肿，合理选择手术方式以及术后采取甲状腺素治疗，可有效降低甚至避免复发。

【关键词】结节性甲状腺肿；手术方式；复发

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0170-02

结节性甲状腺肿多见于地方病流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围被有不甚完整的纤维包膜，经相当期后，由于血液循环不良，在结节内常发生退行性变，引起囊肿形成（往往并发囊内出血）和局部的纤维化、钙化。结节性甲状腺肿具有压迫气管、食管、颈深大静脉和喉返神经症状，可行外科手术治疗外，当疑有甲状腺功能亢进或怀疑恶变的可能时，均应及早行手术治疗［1］。近年来，甲状腺在外科的就诊率明显提高，以结节性甲状腺居首位，手术仍是治疗结节性甲状腺肿的重要手段，合理的选择手术适应症和手术方式是影响手术治疗效果的关键。为探讨结节性甲状腺肿的手术方法，减少术后复发，回顾分析我院2007年1月-2010年12月手术治疗经病理诊断结节性甲状腺肿患者共172例的临床资料，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料：男性17例（9.9％），女性155例（90.1％），年龄18-63岁，平均46岁，均以颈部肿块入院，肿块位于单侧者121例，肿块位于双侧者50例，肿块位于胸骨后1例，病程7天-16年。全部病例均经甲状腺彩超检查，直径0.3-12cm不等，部分行颈部CT检查。

1.2方法：全组患者均接受颈丛阻滞麻醉或气管插管静吸-复合全麻。手术方式：颈前弧形切口，单侧腺叶+峡部切除122例，其中1例胸骨后巨大甲状腺肿劈开胸骨，单侧腺叶+峡部+对侧部分切除34例，双侧次全切除16例。术后病理确诊结节性甲状腺肿后均口服甲状腺素片，连续服用3个月至半年，定期复查甲状腺功能，根据甲状腺激素水平调整药物剂量；若病理确诊甲状腺癌，需终身服用甲状腺素片。

2结果

全部病例均手术顺利，经常规石蜡切片证实为结节性甲状腺肿，合并甲状腺瘤34例，甲状腺癌3例。术后无出血、饮水呛咳、呼吸困难。术后暂时性声音嘶哑3例，均于1周内恢复，1例出现低钙血症，经补钙治疗后1个月恢复。随访1-4年，无病情复发。

3讨论

3.1手术适应症：结节性甲状腺肿一般为多结节性病变，治疗方法以外科手术为主，但病变呈弥漫性，很难完全切除干净，术后有可能出现甲状腺功能低下、复发，对此类患者的手术治疗应持谨慎态度，只有在有出现压迫症状，肿块影响工作与生活或合并颈淋巴结肿大，短期内迅速增大，才考虑手术。手术适应症有：（1）结节多发或某个结节较大；（2）伴有呼吸困难、气管受压或胸骨后结节；（3）并发甲亢或某个结节为高功能腺瘤；（4）并发恶性肿瘤或怀疑某个结节恶变；（5）虽无上述四项但患者思想负担过重坚决要求手术治疗而无手术禁忌症者。

3.2手术方式的选择：手术治疗的原则是完全切除病变组织，尽可能减少复发机会。有研究显示甲状腺腺体近全切除术后复发率为5％，单纯肿物切除为11.9％，甲状腺部分切除则为3％-17％。三种切除范围术后复发率比较有显著性意义［2］。因此手术方式的选择非常重要，要切除所有增生结节防止术后复发，还要避免甲状腺组织切除过多导致术后甲状腺功能低下，目前国内以甲状腺大部切除或次全切除为主。根据NG病变特点，结合我院4年来对结节性甲状腺肿手术治疗体会，我们认为：对多发甲状腺结节行一侧腺叶全切、对侧次全切或部分切除，结节限于一侧行腺叶全切加峡部切除，对全部结节样变的则行双侧腺叶全切，术后应用甲状腺替代治疗，可最大限度降低术后复发。

3.3手术注意事项

3.3.1术中应注意保护喉上神经、喉返神经、甲状旁腺：处理上血管时分离环甲间隙，保留环甲包膜，紧贴甲状腺上极分次结扎甲状腺上动脉的属支，避免损伤喉上神经。手术中喉返神经最容易损伤的部位是在甲状腺背面喉返神经和甲状腺下动脉分支交叉处至环状软骨入喉处，在任何情况下都应紧贴甲状腺组织结扎进出甲状腺的血管，即囊内结扎法。处理甲状腺下动脉时，同样紧帖甲状腺结扎其分支，不结扎主干，既达到止血目的，又不损伤甲状旁腺和喉返神经。

3.3.2术后复发的原因和对策分析复发的主要原因有：1、手术方式选择不当；2、引起结节性甲状腺肿的病因无法消除；3、术后未进行规范的T4抑制治疗。预防甲状腺肿术后复发的体会：1、手术要彻底：由于结节性甲状腺肿绝大多数为多发结节，术中准确探查腺体与结节的范围、边界、暴露良好是保证手术彻底切除结节的关键，对多发甲状腺结节行一侧腺叶全切、对侧次全切或部分切除，结节限于一侧行腺叶全切加峡部切除，对全部结节样变的则行双侧腺叶全切；2、术后应有甲状腺制剂：术后第五天常规复查甲状腺功能，术后病理确诊结节性甲状腺肿后均常规口服甲状腺素片3-6个月，维持T3、T4正常水平，TSH在正常的下限为宜，可预防或减少复发［3］。

参考文献

［1］王文峰，刘晓峰，李双全等436例结节性甲状腺肿的外科治疗［J］.中国临床医生杂志，2007，35（12）：41-42.

［2］赵全，左甲状腺素在预防结节性甲状腺肿术后复发的研究［J］.中国现代医药应用，2008，2（16）：80.

［3］杨星奎，谷大磊，罗义贺，康布东，张晓杰，结节性甲状腺肿368例的治疗与探讨［J］.医药论坛杂志，2010,31(24)：163-164.