真菌性肺部感染46例临床分析

真菌性肺部感染46例临床分析

夏渝敏1夏明镜2

夏渝敏1夏明镜2(1四川省大竹县人民医院635100；2上海市安图医院200093)

【摘要】目的：探讨真菌性肺部感染的临床表现，提高对该病的认识。方法：回顾性抽集2002年1月至2012年12月期间，内科住院病房临床诊断的真菌性肺部感染患者资料。结果：46例患者基础疾病：慢性阻塞性肺病36例，支气管扩张症3例，肺癌合并肺结核1例，1型糖尿病1例，急性淋巴细胞性白血病2例，非何杰金氏病淋巴瘤1例，化脓性胸膜炎1例，原发性真菌性肺炎1例。胸片及CT检查：肺部表现为支气管肺炎征象28例，右上肺阴影3例，右下肺阴影5例，单结节影3例，双肺弥漫性结节阴影7例。全部病例均使用了氟康唑静脉用药，其中2例因效果不佳，改用了伊曲康唑。治愈10例，好转27例，9例患者因用药1周无效，自动出院。结论：真菌性肺部感染常常在病人免疫功能低下的状态下发病，常为继发性感染性疾病。临床上常常与细菌性肺炎、肺结核等相混淆。本组资料显示，血常规、肺部影像学征象，以及发热、咳嗽、咳痰、气喘等症状均不易鉴别。多次痰涂片、培养有利于临床诊断，组织病理检查有利于明确诊断。积极抗真菌治疗，症状得到明显改善，亦是明确诊断的一个佐证。

【关键词】真菌感染肺临床分析

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0008-02

真菌性肺部感染常常在病人免疫功能低下的状态下发病，常为继发性感染性疾病，近年有逐渐增多的趋势。为了提高对该病的认识，我们收集了2002年12月-2012年12月在四川省大竹县人民医院内科病房住院期间发现的46例患者，进行临床分析，现报告如下。

1临床资料

1.1一般情况本组46例患者，男26例，女20例。年龄最小30岁，最大85岁，平均60.72±11.83岁。本组病例诊断依据：(1)有呼吸道感染症状，如：咳嗽、咳痰，部分病人有发热，气喘及呼吸困难；(2)肺部体检有干、湿啰音；(3)胸片或CT片有支气管肺炎或叶、段肺炎的影像学佂象，以及单发或多发结节影；(4)痰涂片及培养发现有真菌，或纤维支气管镜检查抽吸物培养发现真菌；(5)抗真菌药物治疗有效。

1.2基础疾病慢性阻塞性肺病36例，支气管扩张症3例，肺癌合并肺结核1例，1型糖尿病1例，急性淋巴细胞性白血病2例，非何杰金氏病淋巴瘤1例，化脓性胸膜炎1例，原发性真菌性肺炎1例。

1.3血常规检查白细胞总数增高12例，正常范围26例，低于正常8例。中性粒细胞增高36例。

1.4胸片及CT检查肺部表现为支气管肺炎征象28例，右上肺阴影3例，右下肺阴影5例，单结节影3例，双肺弥漫性结节阴影7例。

1.5使用化疗及抗生素情况4例肿瘤性疾病均是在化疗后发生，其中3例有粒细胞缺乏症。1例1型糖尿病病人及1例原发性肺部真菌感染发病前无使用广谱抗生素史。其余40例患者发生真菌性肺部感染前均有使用广谱抗生素的用药史，这些药物包括头孢曲松钠，头孢哌酮钠，头孢噻肟钠，哌拉西林三唑巴坦，左氧氟沙星，帕珠沙星，阿奇霉素，克林霉素等。

1.6病原学检查情况46例患者病原学检查：类星型假丝酵母菌4例，葡萄芽假丝酵母菌6例，伪热带假丝酵母菌5例，组织胞浆菌1例，白色假丝酵母菌30例。

1.7治疗情况全部临床诊断肺部真菌感染患者，均是使用氟康唑静脉用药，另有2例患者因使用氟康唑无效，改为伊曲康唑。一般病人用药5-7天，可使病情得到明显控制，重症病人用药10-14天，少数病人用药1月以上。其中治愈10例，好转出院27例；9例因治疗1周后，症状无好转自动出院

2讨论

真菌性肺部感染常常发生在慢性疾病患者当机体的免疫功能低下时，引起常存在上呼吸道真菌的继发性感染[1-2]。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂的广泛使用，肺部真菌感染有逐渐增多趋势，痰多次涂片、培养有助于早期发现，早期诊断该疾病。

组织病理诊断目前仍是侵袭性真菌感染确诊的金标准。[3]但组织病理诊断十分困难。临床实践中，常规检查方法培养和分泌物直接镜检仍然是临床诊断的主要方法与线索。虽然目前认为痰培养不能作为确诊侵袭性真菌感染的依据，但对痰标本多次阳性结果，结合患者的高危因素进行综合判断，仍可为临床提供有价值的依据。本组病例发生肺部真菌感染的基础疾病有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，支气管扩张症，肺癌，肺结核，化脓性胸膜炎等。以上几类患者基础疾病病程时间长，身体消瘦，虚弱，发生真菌感染前均使用过多种抗生素。另外1例急性淋巴细胞性白血病和1例淋巴瘤患者。均是在化疗后发生粒细胞缺乏症的基础上而发生肺部真菌感染。有学者认为持续的粒细胞减少症（外因血白细胞<1×109/L，持续一周）是真菌感染的主要促发因素[4]。1例1型糖尿病患者病程5年，血糖控制不佳，身体消瘦，有胃轻瘫，并发支气管肺炎，痰几次检查均为真菌生长，经抗真菌治疗，呼吸道症状好转。还有1例原发性肺真菌感染，胸片显示双肺多处大小不一的片团状阴影，并有颈部淋巴结肿大，院外诊断：肺结核？入院后痰多次检查为真菌感染，后又作淋巴结病检，最后诊断为组织胞浆菌感染。

肺部真菌感染在临床上需要与细菌性肺炎、肺结核等相鉴别。几种疾病均可发生在身体虚弱免疫功能低下的病人，在临床上均可有发热、咳嗽、咳痰、气喘等症状，胸片有相似的影像学征象，血常规白细胞总数及中性粒细胞亦可升高，亦可不升高。本组资料显示，血常规、肺部影像学征象，以及发热、咳嗽、咳痰、气喘等症状均不易鉴别。由于大多数肺部真菌感染是继发性的，要提高临床识别肺部真菌感染，我们的诊治体会，有以下几点：〈1〉首先应提高对该病的认识，开阔思维；〈2〉对高危病人治疗史应多加关注，特别是对一些肺部慢性疾患病人在使用广谱抗生素后，症状缓解后又复加重的现象，以及肿瘤病人化疗后所发生的肺部感染性疾病，且一般抗生素治疗无效者；〈3〉多次痰涂片、培养有利于临床诊断。国外一些学者的研究认为痰真菌培养与病理诊断有较高的符合率[5]；〈4〉获得病原学依据后，予以抗真菌药物治疗有效者。目前国内指南推荐主要用于预防治疗的药物是氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑。[6]本组46例患者，均先是使用氟康唑静脉滴注，除2例患者因使用氟康唑无效，改为伊曲康唑。大多数患者用药2天后，症状可得到明显改善，亦是明确诊断的一个佐证。

参考文献

[1]穆魁津.呼吸内科讲座.北京:人民军医出版社，1985.199.

[2]陈灏珠.实用内科学编委会.实用内科学.北京:人民卫生出版社.2003.1583.

[3]李建，张波.侵袭性真菌感染诊断进展.中国实用内科杂志，2009.29.（7）614-616.

[4]钱小顺，朱元珏，许文兵.127例肺部真菌感染的临床分析.中华结核和呼吸杂志，2000，23〈7〉：417-419.

[5]Treger.TR.VisscherDW.Bartlett.MS,et.at.Dingnosisofpulmonaryinfectioncausedbyaspergillususefulnessofrespiratorycultures.JInfectDis,1985,152:572-576

[6]刘代红，黄晓军.抗真菌药物的规范应用.中国实用内科杂志，2011.31.（12）901-903.