肺结核的临床诊断

肺结核的临床诊断

李艳

李艳（辽宁抚顺矿务局总院老虎台分院113003）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）3-0266-02

【关键词】肺结核诊断

结核病(TB)是由结核分枝杆菌感染人体后，在人体抵抗力降低时引起的一种慢性传染性疾病。结核分枝杆菌可侵及人体各器官，但主要侵犯肺脏，引起肺脏病变称为肺结核。肺结核病占各种类型结核病的80％以上，且肺结核是结核病传染的主要类型。

1临床表现

1.1症状

1.1.1呼吸道症状多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，缺乏特异性，但咳嗽、咳痰≥2周以及午后发热为最主要的肺结核可疑症状。随着病变进展，病人可逐渐表现为咳嗽、咳痰、一般为白色痰，当肺结核合并各种病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄脓痰等。有时以咳血痰或咯血而发现肺结核，根据结核病变侵犯血管的部位及程度不同，临床上可表现大、中、小量咯血或咳血色痰。当有支气管结核时，咳嗽较剧，以刺激性干咳为主，持续时间较长。

1.1.2胸痛多表现为背部酸痛，与肺结核病变累及胸膜有关，当同时患有结核性胸膜炎时，早期患侧多有胸痛，在深呼吸及咳嗽时加重。随着胸腔积液量的增多胸痛可消失，而表现为呼吸困难，在胸腔积液减少时胸痛可再发，这与胸膜粘连有关。

1.1.3全身中毒症状午后低热、盗汗、疲乏、食欲不振，女性病人可伴有月经失调或闭经，部分病人可有反复发作的上呼吸道感染症状。少数病人起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热或头痛等。

1.2体征

早期肺部体征不明显，可有间断或持续午后低热，体重可略减轻。如合并支气管淋巴瘘形成，干酪坏死物破入支气管阻塞气道或发生气管、支气管结核而出现气管或支气管的狭窄等，可伴有气喘和呼吸困难，可见呼吸三凹征，听诊可闻喘鸣音。当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻干或湿性啰音。

少部分延误诊治时间较长者或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。

2临床诊断

2.1肺结核诊断

2.1.1诊断方法

(1)症状、体征、病史(包括发病经过和治疗经过)、有无结核病接触史、是否为结核病易感人群等是诊断结核病的重要依据。

(2)具有肺结核影像学特征。

(3)肺结核的实验室检测：其中痰涂片及培养是肺结核病原学诊断的直接证据，是临床确诊、判断疗效的重要依据，但涂片染色法检出率不高，仅30％～50％，还可通过结核分枝杆菌素纯蛋白衍生物PPD皮试、血抗结核抗体检测，必要时可行纤维支气管镜检查或肺活检和诊断性治疗以协助诊断。

2.2肺结核的诊断程序

2.2.1初筛各医疗机构对每一个因症就诊的患者应询问：与肺结核病人密切接触史；是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、盗汗、乏力、厌食等症状；对咳嗽、咳痰≥2周或有咯血、血痰的病人最有可能患肺结核病。

2.2.2胸部X线检查和痰涂片抗酸杆菌检查对所有咳嗽、咳痰2周及以上患者，均应进行胸部X线透视或拍胸片检查，有异常阴影者采集3份痰标本进行涂片检查。由于在病变早期或某些特殊部位的病变，普通X线胸片不能发现病灶，建议有条件的单位应照胸CT，同时采集痰标本进行痰涂片检查，必要时进行结核分枝杆菌培养及菌种鉴定检查等。

2.3肺结核鉴别诊断

应与胸部肿瘤、肺炎、非结核分枝杆菌病、囊状支气管扩张，结节病等其他疾病相鉴别。

肺结核可疑症状者最主要的两项检查手段是进行胸部X线检查及进行痰结核分枝杆菌检查；不能拍片或查痰的医疗机构应立即将病人推荐到结防机构或专科医院进一步确诊。

2.4确诊

结核分枝杆菌培养阳性为确诊结核病的金标准，但临床上尚有菌阴肺结核病患者，中华医学会结核病学会针对肺部有结核病变，直接痰涂片／或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核制定了菌阴肺结核的诊断要点为：

(1)具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。

(2)抗结核治疗有效。

(3)临床可排除其他非结核性肺部疾患。

(4)BALF(支气管肺泡灌洗液)检出抗酸杆菌。

(5)支气管或肺部组织病理证实结核性病变。

(6)结核分枝杆菌素(PPD5IU)皮肤试验强阳性，血清抗结核抗体阳性。

(7)痰结核分枝杆菌PCR加探针检测呈阳性。

3预防

对与活动性肺结核病人有过接触者，特别是密切接触者，PPD呈强阳性反应，可采取异烟肼预防性化疗。对结核病高发区的婴幼儿、儿童以及密切接触者PPD皮肤试验阴性的人群应接种卡介苗，但卡介苗不能预防肺结核，可预防全身血行播散性结核病。

参考文献

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