心肌梗死急性期心电图演变再分期

心肌梗死急性期心电图演变再分期

张静赵鞠

张静赵鞠

（河南焦作市人民医院454002）

【摘要】心电图在心肌梗死（AMI）诊断中具有特征性改变的演变规律，特异性强，敏感性高，以及便捷、快速、无创、可重复性等优点，在心肌梗死定性、定位、分类及预后评估等方面具有不可忽视和取代的重要地位。目前国内心肌梗死的心电图分期十分混乱，造成混乱的原因很多，包括与国际接轨的尺度掌握问题，最初心肌梗死心电图的分期十分明确：分急性期、亚急性期、慢性期，这种心电图分期的主要依据是心电图的相关表现并参考心肌梗死的发生时间。近年来由于介入治疗的广泛开展，心电图诊断有了较大的改观，尤其是冠状动脉造影术和溶栓治疗的临床应用，更加显露了急性心肌梗死改变与冠状动脉解剖、心脏功能及再灌注之间的关系，从而加深临床医生对急性心肌梗死心电图改变的认识，新的敏感性高、特异性强的心肌坏死生化标记物的发现，使开始准确的诊断心肌梗死并作及时有效的干预性治疗，减少了死亡率，提高预后水平已成现实。

【关键词】急性心肌梗死心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图再分期

【中图分类号】R540.4+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）04-0231-02

急性心肌梗死是指在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉血流突然减少或中断使相应部位心肌发生严重持久的急性缺血性损伤和坏死。临床表现有剧烈而持久的胸骨后疼痛和与心肌梗死后相关的全身症状；特征性心电图改变和血清心肌酶增高；可能发生严重心律失常、休克、心衰等，是冠心病的严重类型。在心电图中可以出现ST段抬高，与T波前支融合，形成弓背向上的单向曲线。产生机制:舒张期损伤电流学说，收缩期损伤电流学说和除极波受阻现象三种学说；异常Q波，Q波电压＞R/4，时间＞0.04s，某些不应出现q波的导联出现q波。临床上根据心电图有无Q波将心肌梗死分为两种类型，Q波型心肌梗死与非Q波性心肌梗死；T波改变T波改变可以见于多种情况，但心肌梗死的T波改变具有以下特征，演变规律：心肌梗死后一段时间内，T波由倒置较浅逐渐变为倒置较深，以后又由倒置较深逐渐变为倒置较浅；冠状T，T波尖锐倒置，两肢对称，顶端居中。本文对心肌梗死的分期和再分期进行了探讨。

1心肌梗死心电图分期

心肌梗死心电图基础分期，目前我们国家心电生理权威专家学者坚持分成急性期、亚急性期、慢性期。其中急性期心电图的主要表现为T波的改变、ST段的改变及Q波的出现、直至持续到Q波稳定，T波开始逐渐演变，心电图急性期约持续一个月。亚急性期主要涵盖了从T波演变为倒置、变浅一直到直立及双肢对称，心电改变持续2个月。慢性期的心电图改变几乎到了静止状态，在心电图上只遗留病理性异常Q波，非Q心肌梗死在这个时期ST-T的演变也已结束并进入静止状态，时间约为心肌梗死发生3个月，这种分期法，简单明确，方便医生记忆，而且传承。现在国外的很多心电图专着中任然沿用这种明确而简单的分类法。这种急性心肌梗死的心电图分期方法与临床或病理学的分期很贴近，方便临床医生诊治，但也有可能不那么经善尽美。

2心肌梗死再分期

对于心肌梗死急性期的心电图的演变，很多专家学者提出再分期，最典型的就是超急性期的提出，急性期心电图是否出现病理性Q波而分成Q波和非Q波心肌梗死，这种分期方法代替了透壁性心肌梗死和内膜下进行过速的分类方法。

近年来随着冠脉介入治疗的进展，随着对急性心肌梗死远期预后和降低死亡率的重视与研究，发现心肌梗死最重要的治疗不应延误到Ｑ波出现后，而应当把抢救的最佳时机抢在Ｑ波出现前的ST段抬高或非抬高期，因此在近年提出的急性冠脉综合征的新概念中，提出了ST段抬高型急性心肌梗死和非ST段抬高型急性心肌梗死的分型方法，这种分型方法有利于早期开始关键性治疗，尽早采取有效的治疗能大大增加患者的存活率，减少急性心肌梗死的面积、病死率、合并症，改善了心肌梗死患者的病程及预后。鉴于心肌梗死的临床与治疗的需要，国外很早就已将ST段变化期命名为发展期、Q波及非Q波期命名为心梗确定期，鉴于心肌缺血和心肌梗死发生时心电图将先后出现缺血性Ｔ波改变、损伤性ＳＴ段改变、病理性Q波三种基本改变，因此国内权威专家学者特将心肌梗死急性期的心电图提出再分期：超急性期（Ｔ波改变期）、进展期（ST段改变期）、心肌梗死确定期（Q波稳定期）。超急性期是指临床症状及心梗出现后Ｔ波改变至ＳＴ段改变持续前；进展期是指ＳＴ段出现后；确定期是指Ｑ波出现并稳定。这样在超急性期临床积极配合治疗再结合其他诊断线索可获心梗诊断。这样国内权威专家学者把心肌梗死的急性期的心电图采用了新的分期标准：急性期（又分超急性期、进展期、稳定期）、亚急性期、慢性期。新的分类方法简单明了，方便记忆与临床应用，也有助于对患者积极有效治疗的及时启动和选择。

3心肌梗死再分期对心肌梗死预后的诊治

多年来临床上一直将心电图有无病理性Ｑ波作为诊断急性心肌梗死是否有穿壁性梗死的依据，有病理性Ｑ说明心肌梗死已穿壁，若无病理性Ｑ则认为是非穿壁或心肌梗死仅限于心内膜层，其实心电图有时候也不能真实反应心肌的病理性改变，无病理性Q的心肌梗死心电图主要表现为ST段抬高或压低，同时伴有T波变化；急性下壁心肌梗死合并胸前导联ＳＴ段压低约占50％～70％，最常见的的导联Ｖ１、V2、V3部分病例也伴有I导联、avl导联也压低。心肌梗死有的在演变过程中消退，有专家认为是梗死范围缩小，早期再灌注使缺血的心肌及时抢救成功所致。心肌梗死的心电图进展迅速，临床上诊断急性心肌梗死主要依据临床表现、心电图、心肌酶改变，心电图诊断急性心肌梗死准确率占80%，随着医学工程学的进展必将更新一些心电图的传统概念和出现一些新的诊断评判标准，临床医生根据这些来判断病变情况及选择合理治疗方案，以进一步降低心肌梗死的病死率。

参考文献

[1]郭继鸿.新概念心电图[M].北京：北京大学医学出版社，2008；9：158-159.

[2]中华心血管杂志.2008，36（10）：867-869.