原发性高血压患者血压变异性研究进展

原发性高血压患者血压变异性研究进展

崔金珍1周白丽2

崔金珍1周白丽2（1青海大学医学院青海西宁810007;2青海省人民医院心血管内科青海西宁810007）

【摘要】血压变异性是指一定时间内的血压波动程度，研究表明血压变异性与靶器官损害关系密切，它的高低对判定高血压的预后及指导临床个体化治疗有重要意义。现就血压变异性的研究进展做一综述。

【关键词】血压变异性高血压靶器官损害降压药物

血压是心血管事件预防中极为重要的可控因素，一直是临床控制靶器官损害的重要领域。随着科学技术的发展，人们逐渐认识到靶器官损害程度与24h平均动脉压及24h血压波动程度呈正相关。2010年3月美国心脏病学会年会上，ASCOT-BPLA研究指出：降低血压变异度将成为治疗高血压的主要目标；2010年10月欧洲心血管年会上专家指出血压变异性是影响高血压治疗的新指标。血压变异性正日益受到更多的关注和重视，目前血压变异性被作为一项有别于血压的独立反应心血管疾病的指标，对于它的研究有重要临床意义。本文针对血压变异性的概念、影响因素、靶器官损害及其机制、对预后的预测价值及药物治疗等进行综述。

1血压变异的概念

1.1血压变异的定义

血压变异（bloodpressurevariability,BPV）是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节平衡的结果，是人类血压的最基本的生理特征之一[1]，主要反映交感和迷走神经对心血管调节的动态平衡，包括收缩压变异、舒张压变异及平均血压变异。

1.2血压变异的分类

BPV有多种分类方法。根据时间分类可分为：①短时变异，包括即时变异、数分钟间变异和数小时间变异；②长时变异，包括数日内变异(家庭自测血压)、数周内变异(随诊期间血压变异)、季节变异（一年时间）以及临床试验中长期随访过程中的血压变异。短时变异和长时变异都包括节律性变化和非节律性变化，节律性变化受中枢神经系统控制与机体固有生理节奏相协调，并受神经——体液因素影响；非节律性变化与许多行为和环境阴虚的影响有关，受自主神经系统的调节。24小时动态血压监测（24hABPM）在临床上的应用为数小时间变异的测量提供了简便可行的措施，目前多采用24h血压变异进行临床研究及降压治疗评估。

根据血压变异发生的原因可分为生理变异、病理变异及使用药物所致的变异。

血压随着生理和环境的变化而不断的波动。血压正常人群24h内血压变化表现为“双峰一谷”的连续分布曲线：凌晨1:00-2:00血压最低，早晨6:00-10:00及下午16:00-20:00血压各有一高峰；人体从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平迅速上升到较高的水平；大多数正常人和部分高血压患者夜间血压水平较日间血压降低约10%～20%,即杓型血压，这些都属于生理血压。

与危险分层级降压治疗有关的主要是病理性血压变异及使用降压药物过程中的血压变异。病理性血压变异包括血压变异增大和血压变异减小。若中枢神经系统、动脉压力感受器、交感神经系统等血压调节机制受损，使其功能发生改变，不能平衡调节血压波动，从而使血压的波动程度增大及血压变异性增大[2,3]。睡眠与活动时血压波动与交感神经系统活性关系密切。睡眠时，由于交感神经活性降低，心输出量和周围血管阻力都减少，因此血压下降；一旦靶器官受损，其夜间交感神经张力增高致血管长期处于收缩状态，自主神经功能失调，这种波动情况即可减弱或消失[3,4]，致夜间血压水平较日间血压降低<10%，即非杓型血压。许多降压药物在有效降低血压的同时影响血压变异、多次服用短效药物显著增加短时血压变异，故临床医师在临床工作中应重视药物所致血压变异，使用降压药物降低血压变异，避免增加血压变异。

1.3血压变异的指标

最初对血压变异的研究多采用有创持续动脉内血压监测，通过计算机实时计算收缩压/舒张压(SBP／DBP)及其不同时段的标准差(standande、riation，SD)、变异系数(coemcientofvariation，CV)等参数。随着ABPM的广泛应用，近期多采用ABPM直接获得夜间血压下降百分率、血压负荷值、血压晨峰等指标，通过简单计算得出SD、CV、独立于均值的变异系数(VIM）、相邻血压读数绝对差的平均值(ASV)等指标。2005年Mena等[5]和Zakopouls等[6]研究提出了一个概念是真实的平均变异性(averagerealvariability,ARV)，并指出与SD相比，ARV能更合理的表示血压变异性，作为更好的结果预测指数。但目前对ARV的研究比较少，临床研究中仍多以SD作为血压变异性的研究指标。

2血压变异的影响因素

血压变异是外界刺激因素与心血管调节机制相互作用的结果[7]，并且受中枢神经系统、神经-激素、压力反射的敏感性等多种因素的调节，但交感神经和迷走神经对血压的调节是影响血压改变的最后公共通路。自主神经功能受损、神经体液调节失衡、动脉压力反射敏感性降低、交感迷走神经功能失衡均能导致血压变异增大。另外相关研究表明低密度脂蛋白、高敏C反映蛋白与血压变异呈显著正相关。2010年ESH专场报告中PeterRothwell和Heagerty提出长时BPV随着女性、年龄、种族、糖尿病、靶器官功能受损等因素增加而增加，其中动脉血管功能和结构的改变可能是其真正核心影响因素，但这一解释仍需要进一步研究证实[8]。

3血压变异与靶器官受损及其机制

3.1血压变异与靶器官受损

高血压靶器官损害是逐渐发展的，在尚未出现明显临床症状时，靶器官损害已经开始。目前在临床上血压变异增大已用于对高血压病患者靶器官损害的预测，其增大的幅度与靶器官损害程度相关[9-10]。

左室肥厚是高血压病心脏损害的主要表现，并且是心血管事件的独立危险因素，目前常用左室质量指数作为其临床研究的评价指标。多项研究表明[11-13]动态血压变异与左室肥厚呈明显正相关，且有相关研究指出[14]血压变异越大，心室重构越严重。

动脉粥样硬化主要累及体循环的大中型动脉，是高血压靶器官损害的指标之一，血管内膜中层厚度（IMT）增厚与粥样硬化斑块形成是动脉粥样硬化的主要形态学改变。Tatasciore等[11]报道，血压变异是IMT增厚的独立危险因素，无论单因素还是多因素分析，二者的相关性仍然存在。

高血压肾脏损害诊断的主要依据是血清肌酐升高，肾小球率过滤降低和尿蛋白排泄增加[15]。Manios等[16]按肾小球率过滤率(eGFR)对803例高血压患者进行分组，测量患者血压变异，结果显示：eGFR高组患者24h收缩压变异明显增高，得出结论：24h收缩压变异与肾功能受损具有独立相关性。

脑卒中是高血压患者主要并发症之一。Rothwell等[17]研究显示，收缩压变异性越大，脑卒中风险越高，且这种脑卒中风险的增高，比血压数值接近的血压变异小的患者增高12倍。英国短暂性脑缺血发作阿司匹林研究及欧洲卒中预防研究显示收缩压变异是脑卒中时间的独立危险因素，而5年的随访间血压变异则为最强的卒中时间预测因素[13]。

3.2血压变异导致靶器官受损的机制

血压上升增加血管壁的切力，血压变异增大使切力变化。血管壁切力的改变通常可以导致血管壁平滑肌细胞增生，管壁肥厚，是血管壁结构发生改变，血管壁张力和切力降低，血管壁顺应性下降。长期血压变异增高导致组织灌注时高时低，使血管内皮细胞受损，功能下降，致使一氧化氮(NO)释放减少，NO利用度下降升高血压；同时可以增加低密度脂蛋白在受损内皮下的沉积，促进动脉粥样硬化的进展。血压变异增大可导致动脉狭窄、粥样硬化斑块形成及血管壁顺应性降低，进而加重高血压靶器官的损害。另外，血压变异增大超过大脑对血压波动的自我调节能力，可直接导致大脑灌注不足或大脑动脉痉挛。

近年来众多人体、动物实验表明，除血管机械性损伤外，生物体内的神经——体液系统紊乱也是血压变异增大导致心血管系统功能结构异常的重要机制。Kim等[18]研究显示，白细胞介素—6（IL-6）及高敏C反映蛋白（CRP）与血压变异显著相关。Kai等[19]研究发现异常血压变异增高可促进血管紧张素Ⅱ产生，刺激血管平滑肌细胞的增生、肥大，细胞外间质增生，导致动脉血管硬化；刺激心肌细胞增生、肥大，成纤维细胞生成胶原增加，导致心肌纤维化增加、心肌发生重构。

4血压变异与药物治疗

不同种类的降压药物对血压变异的影响有很大差异。一项Meta分析回顾了389项研究中的平均收缩压标准差（SD）数据和变异率（VR），即计算用药患者个体间的血压变异情况[20]。结果显示，在降低血压变异方面，二氢吡啶类钙拮抗剂降压效果最佳，α受体阻断剂效果最差；与β受体阻滞剂加噻嗪类利尿剂相比，钙离子通道阻滞剂加血管紧张素抑制剂可显著降低长时间血压变异。高血压患者无论血压波动增大还是血压波动减弱或消失均与靶器官的损害存在着明显相关性。所以在使用药物管理血压时，应在血压达标的同时注重选择长效、平稳降压并且能够作用于血管内皮、改善血管内皮功能的药物。临床上单一降压药物往往不能有效控制血压，大多数高血压病患者需联合用药，故积极开发新型的复合制剂平稳降压十分必要。

5问题与展望

虽然早在20世纪30-70年代就有很多关于如何测量血压变化程度的文章发表，但人们对血压变异的认识在近年动态血压监测的临床广泛应用后才不断深入。我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。目前人们对血压变异更是认识不足，部分患者可能因为偶侧血压正常而停药或不断服药，不仅不能有效控制血压幅度，更是增加了血压变异，从而未能控制心脑肾等靶器官的损害。故临床上应增加血压变异的监测，在提高高血压知晓率、治疗率、控制率的同时加强对血压变异的控制，最大程度预防或逆转高血压靶器官损害，使患者获得最大效益。

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