腹部手术后功能性胃排空障碍诊治体会白金陵

腹部手术后功能性胃排空障碍诊治体会白金陵

白金陵

白金陵

(南京市江宁区第二人民医院211103)

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）15-0103-02

总结我院2011年1月—2013年12月诊治的腹部手术后功能性胃排空障碍(functionaldelayedgastricemptying,FDGE)17例患者的临床资料，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院2011年1月—2013年12月诊治FDGE患者17例，其中男11例，女6例。年龄40～76岁，平均年龄58岁。原发疾病为胃癌6例，胃十二指肠溃疡3例，胆囊结石、胆总管结石5例，急性阑尾炎2例，腹部闭合伤胃破裂1例。

行胃癌根治术6例，胃十二指肠溃疡胃大部切除术3例，其中billrthⅠ吻合5例；胆囊切除或胆总管切开取石T管引流术5例；阑尾切除术2例；腹部探查胃破裂修补术1例。

12例手术后2～9d恢复肠蠕动，平均6d，停止胃肠减压进流质饮食或由流质改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适，恶心、呕吐，呕吐物为大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，呕吐后症状暂时缓解，胃肠减压可抽出大量胃液，减压量800～1500mL/d。3例术后肛门排气、排便不畅，关闭胃管即感上腹部饱胀不适，胃肠减压量＞800mL/d，术后不能拔除胃管。2例术后恢复顺利出院，在出院后第3～10天出现上腹饱胀，反复恶心、呕吐。

1.2方法全组病例均采用非手术治疗。治疗措施包括禁食、有效持续胃肠减压，辅以3％高渗盐水或生理盐水洗胃，每次约200mL，保留10～20min抽出，应特别注意抽出全部注入液体，用量1000～1500mL/d。静脉滴注地塞米松5～10mg，红霉素0.5g，对于缓解症状，减轻黏膜与吻合口水肿有明显效果，同时可促进胃肠功能恢复，但是仅限于短时间应用。静脉输液以保持水电解质及酸碱平衡。加强营养支持，对短期内无法恢复进食的患者采取全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。本组11例行TPN，症状缓解后停用，重新开始流质饮食，然后逐步改为半流质饮食。应用胃动力药氯普胺、多潘立酮、四磨汤、复方大承气汤、红霉素等，本组病例均使用了不同促胃动力药。部分恢复慢者采用了针灸足三里等穴位治疗，以促进胃肠功能恢复。

2结果

本组17例均经非手术治疗而治愈，于出现FDGE后3～20d恢复胃动力，痊愈出院。

3讨论

3.1FDGE的病因及发病机制FDGE的发生是多因素决定的，可能与手术、基础疾病、心理及其他因素有关。有研究认为，腹部手术后尤其胃切除术后，破坏了胃的完整性，切除了胃窦和幽门部的蠕动起博点，减弱了胃排空能力；同时手术离断了迷走神经幽门支，胃近端张力性收缩和远端蠕动收缩均失去迷走神经调控，收缩动力减弱，降低了储存和机械运动消化食物的能力，导致胃排空迟缓；而复杂的胃肠道重建及术中污染引起胃肠麻痹或运动失调，吻合口水肿、食物潴留及残胃无力等均极易出现FDGE[1]。也有研究认为FDGE的主要机制是腹部手术后，胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的受体结合，阻止胃肠平滑肌中的交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃肠肌电运动，延缓胃排空[2]。此外手术造成的应激状态可使胃肠道激素产生和调节异常，表现为胰岛素相对不足、受体敏感性降低，糖异生作用增强，胰高血糖素增高等均会使[3]。从生理角度来看，腹部手术后，消化道的内环境突然发生变化，胃肠运动神经和体液的一系列调节不适应新的内环境，需要一个适应过程。而基础性疾病、心理及其他因素如：低蛋白血症、酸碱平衡、电解质紊乱、糖尿病、全身免疫力低下等因素对神经调节和体液的调节有着不可忽视的影响，是腹部手术后发生FDGE的重要因素。腹部手术后FDGE多见于涉及胃的手术，但非涉及胃的手术亦可以发生。本文17例中7例未涉及胃手术。

3.2FDGE的诊断对FDGE的诊断主要依靠临床表现，结合上消化道造影及胃镜检查。胃镜检查既可佐证诊断，又可刺激胃的蠕动，能清楚观察胃的蠕动及排空情况，了解胃流出道有无机械性梗阻。排除药物所致的排空障碍，排除腹内感染，一般即可明确诊断。本组患者具有以下特点：1)术后3～20d肠蠕动恢复进食后或夹闭胃管后出现上腹饱胀，反复恶心、呕吐大量胃内容物，继续或重置胃肠减压可引出胃内容物≥800mL/d，持续5～20d，恢复后期引流液呈减少趋势，＜200mL/d。2)体检时患者表现出焦虑不安，无饥饿感，上腹部平坦或略膨隆，有轻压痛，无腹肌紧张，腹部透视见左上腹气液平面，胃区有振水音，肠鸣音正常或音调高，无气过水声。3)口服76％泛影葡胺或稀钡行上消化道造影，显示胃饱满，蠕动少甚至无蠕动，胃肠造影剂长时间潴留胃内，但无排气障碍，结合胃镜检查排除机械性肠梗阻因素。4)无明显水电解质紊乱及酸碱平衡失调。5)无糖尿病、结缔组织病等引起胃排空障碍的基础疾病。6)近期内未应用影响平滑肌的药物。

3.3FDGE的预防通过术前、术中和术后一系列预防措施，可以有效预防FDGE的发生。术前进行充分准备，纠正营养不良，低蛋白血症、贫血、糖尿病、胆道感染；术中根据患者实际情况选择合适的手术方式，手术操作要细心，尽量减少出血和不必要的创伤；术后进行有效的胃肠减压，加强营养，积极预防感染，对有可能发生FDGE的患者要尽量早期诊断，早期治疗。

3.4FDGE的治疗FDGE是一种功能性病变，一旦明确诊断应选用非手术疗法。心理治疗是FDGE的一种有效治疗方法，通过与患者交谈，给予心理疏导，消除其紧张恐惧心理，树立战胜疾病的信心，可以使处于抑制状态的迷走神经得到缓解，减轻或消除神经对胃蠕动的抑制作用，从而达到治疗效果。一般治疗：严格禁食水，持续有效的胃肠减压，维持水电解质、酸碱平衡，保持内环境稳定。胃管减出量＜200mL，维持2～3d，夹管1～2d不再呕吐后拔除胃管。也可用含有皮质激素的高渗盐水洗胃，可使残胃得到充分休息，有利于减轻吻合口水肿。营养支持治疗是治疗中的关键措施。纠正低蛋白血症，贫血状态。尽早使用肠内营养，可经胃肠营养管或空肠造瘘管滴注营养液。食物本身的机械和化学刺激可使肠道功能得以及早恢复。未建立肠內营养途径时,宜采取中心静脉或外周静脉给营养。胃镜既可诊断又能治疗。药物治疗主要使用促进胃动力药如多巴胺受体、5-羟色胺受体激动剂，胃动素受体激动剂等的联合应用，可提高疗效。同时配合中医治疗，如复方大成气汤、四麽汤胃管内注入，针灸或维生素封闭足三里等穴位，能明显缩短FDGE恢复时间。本研究表明腹部手术后明确诊断为FDGE的情况下,应坚持非手术治疗,多数于3周内症状缓解，一般不宜手术治疗。

参考文献

[1]王俊，柳颖斌，彭淑牅.腹部手术后功能性胃排空障碍的病因分析及防治进展[J]．中国实用外科杂志，2006，26﹙10﹚：807-808.

[2]LivingstonEH.Postoperativeileus[J].DigDisSci，1990，35：121-132.

[3]童强，王国斌，卢晓明，等.腹部手术后功能性胃排空障碍的诊断和治疗[J]．腹部外科杂志，2006，19(1)：39-40．