门诊423例初治涂阴肺结核在保肝下抗结核化疗的肝损害浅析

门诊423例初治涂阴肺结核在保肝下抗结核化疗的肝损害浅析

邓章莉李慧丰刘靖元

邓章莉李慧丰刘靖元（龙岗区慢性病防治院广东深圳518172）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）31-0049-02

【摘要】目的了解门诊初治涂阴肺结核患者在加用保肝药下用6个月标准化疗方案抗结核治疗时肝损害的发生情况，加强重视对化疗全程的肝功能监测及合理的保肝治疗。方法对2010年6月至2011年6月本院门诊确诊为肺结核的病例随机抽样423例进行分析，采用标准化疗方案(2HRZE/4HR)并常规加用保肝药。结果此423人中出现肝损害的有115人，占27.19%。肝功能异常表现为单纯转氨酶升高（谷丙、谷草转氨酶同时升高多见）；单纯胆红素的升高（总胆红素加直接胆红素升高或总胆红素加间接胆红素升高）；酶和胆红素同时升高。肝损发生的时间及程度：时间依发生率由高到低依次为治疗1月末、2月末、第2周；酶升高值多达正常值1～5倍，最高达20倍，胆红素升高达正常值的0.5～2倍以上。结论门诊治疗初治涂阴肺结核过程中，在常规加用保肝药的情况下，肝损害发生情况仍不容忽视，要注意化疗全程的肝功能监测，并根据患者的不同基础情况，选用合理有效的保肝药。

【关键词】肺结核保肝肝功能肝损害

我国是结核病高负担大国，现在每年近130万人感染结核病[1]。肺结核早期、联合、足量、规律、全程治疗对彻底治愈肺结核，减少传染，控制结核病传播是相当重要的。但抗结核药具有肝毒性，部分患者在治疗过程中会出现肝损害，严重者需停止抗结核治疗，用保肝药治疗1周至1月以上才能恢复正常，甚至极少数可能出现肝衰竭乃至死亡。不仅对抗结核治疗疗程、疗效有影响，而且对患者的治疗依从性、治愈疾病的信心有很大的影响，增加了患者的心理负担。如何能对抗结核治疗过程中发生的肝损害情况早发现，早治疗，减少肝损害严重情况的发生，我们对本院门诊治疗的初治涂阴肺结核患者在标准化6个月方案抗结核治疗过程中的肝功能情况进行了监测和分析。

1资料和方法

1.1病例选择：选择我院门诊确诊为初治涂阴肺结核、治疗前肝功能正常、年龄大于16岁的患者。抗结核方案为标准6个月化疗方案（2HRZE/4HR）并常规加用保肝药。对符合条件的患者进行全程管理下治疗，并对2010年6月至2011年6月的病例随机抽样423例。

表①随机抽样423位患者人群分布

1.2方法：对确诊为初治涂阴肺结核的患者，治疗前检查肝功能，正常者用6个月化疗方案（2HRZE/4HR）治疗，并加用保肝药保肝。前两个月强化期第1周，第2周各查1次肝功能，随后每半个月检查1次肝功能。后四个月巩固期每个月检查1次肝功能，进行观察和分析。肝功能检查方法为：抽取患者空腹下静脉血，采用奥林巴斯AU400型全自动生化分析仪检测。参考正常值为谷丙转氨酶0～45U/L，谷草转氨酶0～35U/L，总胆红素2～20UMOL/L，间接胆红素2～13.7UMOL/L，直接胆红素为0～6.8UMOL/L。

表②肝功能异常表现

表③肝损害出现时间情况

2结果

此次调查的423人于抗结核化疗过程中，有115人出现肝损害的情况，发生率为27.19%。其中男性81人，女性34人。肝损害表现为单纯谷丙或谷草转氨酶的升高、单纯胆红素的升高、谷丙和谷草转氨酶同时升高、谷丙和谷草及胆红素同时升高、谷丙或者谷草转氨酶合并胆红素升高。患者伴或不伴有恶心、头晕等肝损害症状。异常值轻则不超过正常值的2倍，谷丙和谷草转氨酶在80U/L以内，总胆红素在30MOL/L左右，间接胆红素在27MOL/L以内,直接胆红素14MOL/L以内。重则达正常值的3～5倍以上，转氨酶可达200～500U/L，总胆红素达64.85MOL/L，直接胆红素达22.3MOL/L，间接胆红素达36.2MOL/L。最高者谷丙转氨酶为868U/L，谷草转氨酶为880U/L，约为正常值的20倍。肝损害出现的时间最早为化疗的第1周，最晚为化疗的6月末，按肝损害人数由多至少前三位依次为1月末、2月末、第2周，占肝损害人数比例依次为25.22%、23.48%、13.05%。肝功能异常值在正常值2倍以内，没有肝损害症状、没有基础肝病者，在加强保肝治疗下继续抗结核治疗，并加强监测肝功能；对有肝损害症状或者肝功能异常值超过两倍者，停止抗结核药，进行保肝治疗，对严重者要警惕出现肝衰竭的情况，建议住院治疗。

3讨论

肝毒性是抗结核药物的主要副作用之一，可引起药物性肝炎，重可致肝衰竭。而我国引起肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎（主要乙型肝炎），其次是药物及肝毒性物质[2]。常规剂量导致急性肝衰竭少见但一旦发展至肝衰竭，病情凶险，死亡率高。所以，抗结核药物引起的肝损害不容忽视。抗结核药物引起肝损害的确切机制尚不十分清楚[3]。有学者大致归纳为：(1)干预肝细胞的代谢过程，导致肝内胆汁淤积、脂肪变、坏死等；（2)通过毒害肝细胞的基本结构，破坏肝细胞，其活性代谢产物导致分子改变，通过免疫反应导致肝细胞坏死；（3）药物的相互作用[4]。例如异烟肼在肝内的代谢产物肼及乙酰肼确认为与其肝损害有关，利福平具有诱导肝脏多种代谢酶的作用，与异烟肼合用时，利福平在肝内去乙酰化，为异烟肼乙酰化提供了乙酰基，且利福平可诱导肝药酶加速乙酰异烟肼代谢为乙酰肼，明显增加异烟肼肝毒性[3]。抗结核的同时辅以保肝药，主要是通过保护某些蛋白质及酶蛋白的分子不被氧化，增加体内的谷胱甘酞合成，改变肝细胞超微结构，促进肝细胞再生，增加肝细胞的解毒功能和抵抗力等来对抗抗结核药的肝损害作用。因此，在治疗结核病时，要重视保肝药的运用。特别强调的是，有学者指出，异烟肼引起的肝损害与患者的体质相关，是不可预测的[3]。而门诊治疗的涂阴肺结核患者，流动性大，复查时间不定，有部分患者甚至因为饮酒等加重肝损害。本调查中出现肝损害的男性明显高于女性，其原因可能与男性病人饮酒有关。作为门诊医生，要向患者着重说明抗结核药的肝毒性、保肝及监测肝功能的重要性，并告诫患者戒酒。建议治疗前检测肝功能所有参数，尤其是谷丙、谷草、胆红素等。化疗过程中，肝功能正常者前两个月强化期至少每半个月复查1次肝功能，后四个月巩固期至少每个月复查1次肝功能；但肝功能异常者或合并肝病者，要加强监测。对治疗5个月后肝功能正常者，在治疗6月末仍不要忽视肝功能的检查，因有部分患者，直至6月末才出现肝损害的情况，如本次调查423人中，就有5人在6月末才出现肝损害。还要根据患者的基础身体情况如有无合并乙型肝炎、因其他疾病同时服用其他药物等，选用合适的保肝药和治疗方案，必要时加强保肝，以减少肝损害的出现。对肝损害早发现早治疗，最大程度地保证抗结核治疗全过程顺利安全地完成，防范肝衰竭等重大医疗事故的发生。一旦出现严重的肝损害，应立即停用抗结核药，积极采取保肝、对症支持治疗，防止并发症的发生。对于抗结核治疗时保肝药的选择，还有待于大家的进一步探讨。

参考文献

[1]屠德华.迎接结核病控制的创新时代[J].中国防痨杂志，2010,32(3):121-122.

[2]韩硬海，李树桐.临床肝脏病学[M].济南：山东科学技术出版社，2004:350—359.

[3]安慧茹，吴雪琼.抗结核药物性肝损害研究进展.中国抗生素杂志，2010,10,35(10).

[4]曲延文，郭颖，赵桂东.抗结核所致肝损害发生机制与防治.中国防痨杂志，2001（1）：56～58.