恶性肿瘤合并肺血栓栓塞症16例临床诊治分析

恶性肿瘤合并肺血栓栓塞症16例临床诊治分析

杨荻张斌

杨荻张斌（合肥市第三人民医院安徽合肥230022）

【摘要】目的探讨恶性肿瘤合并肺栓塞患者的临床特点、辅助检查、诊断等情况，以提高对该病的诊治水平，减少误诊。方法对恶性肿瘤合并肺栓塞患者16例临床资料进行回顾性分析。结果16例患者中表现为呼吸困难14例(87.5%)、胸痛10例(62.5%)、咳嗽5例(31.3%)、咯血4例(25%)、心动过速3例(18.8%)。结论提高对该病的认识，有助于早期诊断，排除了其他原因引起的呼吸困难、胸痛等表现后，应及早进行肺栓塞的相关检查，提高早期确诊率，以防误诊和漏诊。

【关键词】恶性肿瘤肺血栓栓塞症

【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）30-0082-02

肺栓塞(pulmonaryembolismPE)：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。过去我国医学界曾将PTE视为少见病，随着对该病认识的深入以及诊断技术的提高，现在这种观念已被彻底改变。现将我院2006年1月至2013年1月收治的16例恶性肿瘤合并PTE患者情况报告如下。

1临床资料

1.1病例选择本组共16例,男12例，女4例，年龄45～80岁，中位年龄63岁。恶性肿瘤类型分别为肺癌7例、乳腺癌3例、结肠癌2例、胃癌2例、肝癌2例。其中13例有远处转移，9例存在慢性心脑血管疾病，5例合并DVT。

1.2症状和体征临床症状出现频率为呼吸困难14例(87.5%)，胸痛10例(62.5%)，咳嗽5例(31.2%)，咯血4例(25%)，晕厥4例(25%)，心动过速(心率>100次/min)3例(18.8%)，发热2例(12.5%)。肺梗死三联征，即胸痛、咯血和呼吸困难同时存在者仅4例(25%)。7例(43.7%)肺部检查无异常体征，紫绀8例(50%)，肺部湿啰音6例（37.5%），肺部干啰音5例(31.2%)，肺部湿啰音6例（37.5%）；心脏听诊有肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进4例(25%)，颈静脉充盈怒张6例(37.5%)，第二心音亢进或分裂5例(31.2%)，三尖瓣收缩期杂音5例(31.2%)。

1.3实验室检查16例患者血浆D-二聚体均升高(其中>500ug/L者12例)，血气分析动脉血氧分压(PaO2)<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)14例（87.5%）。

1.4常见心电图异常包括窦性心动过速等、V1-2T波倒置、ST段异常、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺性P波及电轴右偏、顺钟向转位等，共13例(81.3%)；9例(56.2%)行超声心动图检查发现有不同程度的肺动脉高压，其中6例（37.5%）发现有右心室增大，2例（12.5%）超声发现右肺动脉内有附壁栓子。

1.5影像学检查全胸片检查肺内实变阴影3例(18.7%)，少量胸腔积液4例(25%)，肺条索状影5例(31.2%)，右下肺动脉干增粗7例(43.7%)，肺梗死2例(12.5%)，未见异常2例(12.5%)。13例行增强螺旋CT扫描，10例肺动脉及分支有充盈缺损。10例行下肢深静脉彩超检查发现5例合并下肢深静脉血栓形成。

1.6肺动脉造影5例患者行肺动脉造影，3例发现肺动脉主干有血栓堵塞。

1.7治疗及转归①一般处理：所有患者均绝对卧床，给予吸氧、镇静，监测生命体征及血气分析，胸痛严重者予以吗啡5mg皮下注射止痛，予以阿托品0.5mg静推缓解肺动脉痉挛；②溶栓治疗：尿激酶负荷量4400IU／kg，静注10分钟，随后以2200IU／kg/h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：2万IU/kg持续静滴2小时。溶栓治疗结束后，每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即开始规范的肝素治疗。③抗凝治疗：低分子肝素钙5000u，腹壁皮下注射1次／12h，低分子肝素应用2～3天后即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0-5.0mg，由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素至少重叠应用5天，当国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0-3.0）时，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时，持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据INR或PT调节剂量。抗凝治疗持续的时间因人而异，一般至少为3个月，对于恶性肿瘤患者，危险因素往往长期存在，抗凝治疗的时间应达12个月或以上，甚至终生抗凝。本组患者其中6例行溶栓治疗。所有患者均行D-二聚体聚体检测。本组16例中2例放弃治疗出院，其余患者中6例采取低分子肝素抗凝或尿激酶溶栓治疗后，症状无好转死亡，2例未愈出院，另6例好转出院。本组患者抗凝治疗过程中有3例发生出血，表现为牙龈出血、鼻衄，皮肤黏膜瘀点，无大出血发生。

2讨论

PTE的发病率较高，病死率亦较高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。欧美国家PTE的年发病率约为0.05%，未经治疗的PTE的病死率为25%-30%。一般来说，PTE的危险因素包括三个方面，即任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）。常见的危险因素有：外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄、放化疗等，而恶性肿瘤患者往往同时具备了高龄、手术、术后长期卧床、放化疗等多个危险因素，因此发生PTE的几率明显增加。恶性肿瘤患者发生VTE最根本的机制是肿瘤细胞产生促凝物质、分泌细胞因子以及与单核-巨噬细胞、血小板相互作用，激活凝血和纤溶系统，导致肿瘤患者体内的高凝状态。外科大手术、化疗（抗肿瘤药物与激素）、老年、长期卧床、巨大肿瘤压迫血管也是引起血栓的重要危险因素。外科手术，特别是实体肿瘤患者手术治疗中可伴有血管内皮损伤，术后凝血系统广泛激活，VTE发生率也较高，恶性实体肿瘤患者发生VTE的风险是一般手术患者的2～3倍[1]。研究表明，恶性肿瘤患者手术期间若不进行血栓预防，静脉血栓的发生率可高达80%[2]；肿瘤治疗药物（如铂类化合物、氟尿嘧啶、阿霉素、他莫昔芬、沙利度胺、贝伐单抗以及骨髓生长因子）可能造成血管内皮损伤，均可增加血栓形成风险[3]。中心静脉置管患者VTE的发生率为4%～9%，而肿瘤患者置入中心静脉导管由于给药成分（如：营养治疗与抗肿瘤药静脉治疗）、置管时间长、患者老年、营养情况差、伴发脱水、组织灌注差等情况，使血栓形成风险进一步增加。

PTE的症状多样，缺乏特异性，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。常见的症状有：①不明原因的呼吸困难或气促，尤以活动后明显为PTE最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；④咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑤烦躁不安、惊恐甚至濒死感以及咳嗽、心悸等。临床上有时出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。在体征上，以呼吸急促最常见，另有发绀、肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；循环系统可出现心动过速、血压变化、严重时可出现血压下降甚至休克，可见颈静脉充盈，心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，应注意的是，部分患者可出现发热，多为低热，应注意与感染以及肿瘤热鉴别。

临床诊断PTE的客观检查手段很多，根据临床情况疑诊PTE的患者可进行如血浆D-二聚体、动脉血气分析、心电图、胸片、超声心动图、下肢深静脉检查等检查手段，对疑诊病例进一步确诊可选择螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注显像、磁共振肺动脉造影。肺动脉造影等，而确诊的金指标为肺动脉造影。应注意的是：D-二聚体因其特异性差，对PTE无诊断价值，若其含量低于500ug/L，则有重要的排除诊断价值。虽然血气分析亦无明显特异性，常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增加，部分患者的血气结果可以正常，却是必不可少的一项检查手段，对于判断病情的严重程度、评价预后以及治疗效果有重要意义。由于绝大多数PTE来自于下肢深静脉血栓，60%的深静脉血栓可导致PTE的出现，所以下肢血管超声对于怀疑PTE的病人来讲是必要的。

在治疗方面，PTE一旦确诊应立即进行积极救治,但往往发病突然，部分病人从发病到死亡只有5-10分钟时间，没有抢救机会。因此，临床医生应提高警惕，尽可能减少误诊、漏诊，使更多的患者得到成功的治疗及抢救。同时，也要注意与患者及家属的沟通，向其充分交待疾病危险性、预防措施及发生PTE后抗凝溶栓的必要性，从而避免医疗不良事件的发生。

参考文献

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[2]LipGY,ChinBS,BlannAD.Cancerandtheprothromboticstate[J].LancetOncol,2002,3(1):27234.

[3]DonatiMB.Thrombosisandcancer:apersonalview[J].ThrombHaemost,2007,98(1):1262128.