右下腹包块导致右输尿管结石超声漏诊12例分析

右下腹包块导致右输尿管结石超声漏诊12例分析

张秋生1李节2

张秋生1李节2（1冀中能源邢台矿业集团东庞分公司医院054201；2冀中能源邢台矿业集团总医院054000）

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0147-02

【关键词】输尿管结石/超声检查误诊

我院1996—2005年间在1256例右侧输尿管结石患者行超声检查中，曾因右下腹部包块的干扰而导致右输尿管结石漏诊者12例占所检右侧输尿管结石0.97%。分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男6例，女7例，年龄31—76岁，平均45.5岁。患者均为右下腹部突发性疼痛加剧，进行超声检查。本组适度充盈膀胱，急诊患者膀胱充盈不佳或未充盈时直接经腹扫查。先查右肾，依次扫查输尿管全程，观察肾内及输尿管有无结石、梗阻、积水情况。

1.2使用仪器东芝SSA-250A、东芝SSA-270A;凸阵探头，频率3.75MHz，日立EUB6500；凸阵探头，频率2.0-5.0MHz。

2结果

本组右下腹部突发性疼痛患者均可在右下腹探及到包块。（1）其中8例（男6例，女2例）超声下显示：右下腹回盲区探及到不规整的混合性回声团块，大小在45-110mm间，团块边界不清，其内可见不规整的片状物回声区，内混有短条状较强回声，多伴有右下腹腔局限性少量积液。其中2例包块内可见强回声光团，有声影反射（提示粪石存在）；2例包块内有斑点状强回声，后又声尾（提示有阑尾穿孔或为产气杆菌），超声疑似为化脓性阑尾炎。（2）其中4例女性因右侧附件区显示50-90mm的囊状包块，边界清晰，规则，有完整的包膜，内部回声杂乱，有液性无回声及团絮状高回声和夹杂其间的斑块状强光团，有声影，超声疑似右下腹畸胎瘤蒂扭转。

右肾及右输尿管情况：（1）8例右肾探查无肾窦分离征，输尿管上段不扩张。（2）5例探查到右肾窦分离10.5-12.6mm在对输尿管扫查时上段略显扩张，在向下扫查时因右下腹腔内的包块干扰导致输尿管第二狭窄处及中下段显示不清，误认为是右下腹包块所致肾窦分离。

本组在对包块进行相关治疗后，仍以右下腹疼痛不缓解进行超声复查，查出右输尿管结石11例，其中第二狭窄处1例、3狭窄处3例、近壁段4例、壁内段3例；结石大小在5.0mm*6.8mm*6.4mm*9.0mm之间。2例经腹探查仍未查出结石，给予排石治疗后疼痛缓解。

3讨论

熟悉输尿管解剖特点是发现输尿管结石的关键。输尿管是一肌性长管状结构，全长约25-30mm，且具有三个生理性狭窄，现在一般认为输尿管有5个相对生理性狭窄处，包括：（1）肾盂输尿管连接部；（2）输尿管与髂总动脉交叉点；（3）输尿管与男性输精管或女性阔韧带底部交叉处；（4）输尿管与膀胱外侧交界处；（5）输尿管膀胱壁段。这些狭窄处的官腔内经平均仅2-3mm，输尿管结石最易在这5个生理性狭窄处停留或嵌顿。据统计，输尿管结石约70%位于中下段，这和5个生理性狭窄有关，接近于膀胱的输尿管在解剖上有许多特点，这些特点在排尿的生理上与许多疾病发生有关，此段成输尿管终段。输尿管终段包括近膀胱输尿管和膀胱壁内输尿管部分，近膀胱输尿管是指进入膀胱前30-40mm长的一段输尿管，进入膀胱壁内的输尿管长约15mm，又分成壁内段和粘膜下段，粘膜下段即进入膀胱腔内，形成输尿管开口的唇部。文献报道，输尿管结石原发于输尿管者甚少，一般均由肾内结石向下移动进入输尿管而成为输尿管结石，在移动过程中，由于输尿管平滑肌僅软造成输尿管梗阻，引起梗阻部位以上的输尿管扩张、肾盂积水。需要注意的是肾盂积水只是输尿管梗阻的一种伴发征象，而不是输尿管结石的特有征象，有部分输尿管结石因体积小而不形成完全性梗阻，可不引起肾盂积水或轻度肾盂积水。另外当有输尿管狭窄，管腔内外肿瘤、周围肿块压迫等病因亦可造成肾盂积水。在超声诊断中应结合临床表现仔细检查，只有见到典型的输尿管结石超声图像方可确诊。

本组均因右下腹腔内不同性质包快的存在，导致输尿管中下段显示不良（包括第二狭窄处），特别是炎性包快的存在，炎性浸润及其内的强回声光团等不均匀回声干扰，对输尿管起了屏蔽作用。

本文体会采用以下方法可减少右侧输尿管结石的漏诊：（1）首先对右下腹部疼痛的患者在探查到右下腹包块后，切忌忽略同时伴有输尿管结石存在的可能性，疼别是疼痛不典型和对于疼痛不敏感的老年患者。如疑似右输尿管结石但又无明确的超声诊断依据时，要与患者直接交流，询问病史，以便获取临床资料进行综合分析。（2）正常肾窦生理性分离一般认为不超过15mm，但病理性分离最小值可为8mm，所以要对照检查健侧肾脏以进行细致的肾窦回声比较，以便查处较低值的病理性肾窦分离。同时在适当充盈膀胱的情况下，以观察输尿管“喷尿征”，如有输尿管结石，则“喷尿征”，明显减弱或消失。（3）采用腔内超声。腔内探头频率高，分辨力好，可减少输尿管下段狭窄、肿瘤等疾病的误诊。并且对于诊断中下段输尿管结石有它的优势：不依赖充盈膀胱与否，可避开右下腹包快的干扰，清楚显示中下段输尿管。对于憋尿困难的老年人或是疼痛难忍急需快速诊断者，敏感性及特异性较高。但同时腔内探头也有它的局限性：对于输尿管第二狭窄处的病灶不宜显示；并且有肛门疾患的不宜采用经直肠法检查，月经期及未婚女性不宜采用经阴道法检查。

组织谐波显像技术具有超宽频探头，接受组织非线性传播的谐波信号，通过对多频信号实施平行处理，提高声学信噪比，以改善图像质量，增加组织细微病变的显示能力。从而获得更多信息，为结石的诊断提供可靠依据。