15列重症手足口病患儿机械通气的护理

15列重症手足口病患儿机械通气的护理

朱艳

朱艳（湖北省荆州市中心医院儿科434020）

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2012)36-0068-02

【摘要】目的阐述了15例重症手足口病(HFMD)患儿行机械通气的护理。方法密切观察HFMD患儿，及时发现呼吸机干预指针，加强机械通气前的医护配合，细化人工气道的管理，强化消毒隔离、基础护理。结果14例重症患儿治愈出院，1例发生呼吸机相关性肺炎，1例因人院时已出现严重肺水肿、脑膜炎、泵衰竭死亡。结论提出早期密切观察，细化机械通气的护理措施是预防神经源性肺水肿的发生，降低机械通气相关性肺炎的重要保证。

手足口病(hand，footandmouthdisease，HFMD)是由多种肠道病毒引起的急性传染病，常见柯萨奇病毒A16型和EV71型,可通过粪一口和飞沫传播的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下婴幼儿发病率最高。普通病例有发热，手、足、口疱疹和疱疹性咽峡炎等临床表现，约1周治愈，重症病例则可累及中枢神经系统,并发神经源性肺水肿(NPE)、无菌性脑膜炎等严重并发症，危及患儿生命。河南省周口市手足口病临时重症区2009年4月-5月，即我支援期间护理的重症患儿中有15列机械通气的患儿，现将护理体会报告如下。

1一般资料

2009年4月-5月，河南省周口市应急病区PICU共收治重症EV71感染患儿30例。行机械通气的患儿15例，其中男性14例，女性1例；最小6个月，最大4岁；<1岁7例，1～3岁8例。

2临床表现

本组病例均有不同程度的手足、口腔、肛周疱疹、斑丘疹，伴有神经系统、呼吸系统、循环系统等症状。四肢末梢发凉10例，肌张力减低5例，昏迷1例，药迷14例，口吐白色泡沫痰2例；双肺均可闻及湿性罗音，胸片示肺纹理增粗模糊或呈点片状阴影；血气分析均有不同程度的氧分压降低和二氧化碳分压升高。

3结果

本组15例患儿，13例患儿机械通气时间3～7天，无并发症，1例患儿机械通气10天，发生机械通气相关性肺炎，14例均治愈出院，1例因人院时已出现严重肺水肿、脑膜炎、泵衰竭，于上呼吸机后17h后抢救无效死亡。

4护理

4.1密切观察，及早机发现械通气干预指针

4.1.1观察患儿有无呼吸系统症状，如咳嗽、咯白色或血性泡沫痰，呼吸≥40次／min、浅快，口唇及末梢发绀，肺部闻及湿哕音或痰鸣音，胸部X线异常。发现上述症状立即报告医生，行动脉血气分析，给氧(1L／min)，并根据其结果及时给予气管插管正压机械通气。

4.1.2神经源性肺水肿：如患儿出现心率增快，血压升高，呼吸急促，胸部X线检查双肺纹理增粗模糊可能为其早期表现，积极给予早期干预。如病情继续发展，出现皮肤苍白、湿冷，有濒死感，双肺湿哕音，粉红色泡沫痰，严重低氧血症，胸部X线摄片见双肺大片浸润影，为神经源性肺水肿的晚期表现[1]，此期病死率为80％～100％[2].

4.2做好气管插管医护配合

EV71感染相关性NPE起病急、进展迅速、病死率高[3]，抢救必须分秒必争。立即准备气管插管相关用物，能准确选择气管插管的型号(年龄/4＋0.5)；及时清理呼吸道分泌物，并尽可能的抽吸出胃容物，避免插管时胃内容物返流入气管；增加静脉通道1-2条及时用药；插管成功后协助固定气管插管并对插管深度做醒目标记；选择合适的胃管鼻饲置管，行持续胃肠减压。

4.3做好监测和床边用物准备

对本组患儿进行持续心肺监护，并根据患儿的年龄及具体病情设定各项报警限。根据病情进行有创动脉压(ABP)监测，以便更好地了解血压的变化，也便于采集动脉血气标本，本组有1例患儿进行了ABP监测，有14例患儿通过锁骨下静脉置管进行了中心静脉压(CVP)监测。根据患儿病情设定呼吸机参数，并每1小时记录一次呼吸机参数。行机械通气的患儿床边必备用物：型号与患儿年龄相匹的复苏气囊、导管供养装置、完整的吸痰盘。

4.4加强人工气道管理，保持呼吸道通畅，预防机械通气相关性肺炎

4.4.1每班准确记录气管插管的深度及导管的刻度,严格交接班。注意观察双侧胸廓运动是否对称，可在双肺野和腋下听诊呼吸音是否相同，发现异常情况及时通知医生处理。

4.4.2加强呼吸机的使用管理，及时添加呼吸机湿化灌的蒸馏水，保证呼吸机管道内腔呈雾状为最佳温湿度。保持病室温度适宜24～26°、湿度50％～60％。呼吸机管路每周更换消毒1-2次，及时倾倒集水管内的冷凝水。

4.4.3放弃“定时吸痰”的操作规程:吸痰过于频繁可导致不必要的气道粘膜损伤，加重低氧血症。应根据床旁听到痰鸣音、氧分压或氧饱和度突然下降、气道压力增高报警等吸痰指征进行适时按需吸痰。若病情许可吸痰前两人配合进行Q2H翻身、拍背、体位引流，提高吸痰效果。

4.4.4在气管吸痰护理操作中严格遵守无菌技术操作原则，应做到“视气管如血管”。吸痰所需的冲管液和容器必须每4小时更换一次，使用一次性吸痰管，遵循气管-口腔-鼻腔的吸痰顺序，痰液粘稠者吸痰前可用0.45％的盐水0.5～1ml／次气管内滴人[4]，并在吸痰前后各给予2分钟的纯氧吸入。

4.4.5气囊护理：保持气囊压力适宜（气囊冲气量以气管插管的型号说明为准)，过松易导致通气量不足，过紧又可使气管粘膜受压水肿，每3～4h气囊放气3～5min，放气前吸痰，将气囊上滞留的痰液吸净，防止放气时痰液下流造成医源性感染。

4.5加强基础护理

采取正确体位，床头抬高15～30°，以利于脑静脉回流，促进脑脊液循环，降低颅内压；每日用生理盐水或2%SB溶液行口腔护理2～3次，减少口腔细菌定植；做好静脉导管和导尿管的护理；对于皮肤皮疹或疱疹已破裂者，局部皮肤可涂抹抗生素药膏、炉甘石水剂剂、阿昔洛韦软膏涂搽患处[5]，臀部有皮疹时要保持臀部干燥。四肢末梢凉者，行热水袋局部保暖；行四肢功能锻炼4-6次/日。

4.6做好气管插管标本的采集：在拔管前按无菌操作使用一次性的痰培养吸引瓶留取痰液标本；并剪切拔出的气管插管末端做常规培养，为下一步的抗感染治疗提供方向。

4.7患儿撤机的护理

4.7.1停机时的准备：选择白天，环境安静，患儿精神、体力、情绪较好时，给予舒适的卧位（斜坡卧位或坐位，备简易呼吸球囊，彻底吸净呼吸道分泌物，清洁湿润口腔),先改为人工气道2L/min吸氧吸入,为了防止气道干燥，可用微量泵行0.45%的盐水1ml/h滴入人工气道湿化。

4.7.2停机时的临床观察：严密观察停机后神志、精神、面色、心率,呼吸的频率、深度及血氧饱和度，停机60分钟后应复查血气分析[6]。

4.7.3拔管后改为鼻导管供养，严格遵医嘱行雾化吸入，拔管前后应停喂养一次。定是翻身拍背吸痰。

4.8消毒隔离

护士穿隔离衣，戴口罩，接触患儿大小便和分泌物时戴手套。紫外线循环风定时消毒，避免继发感染。加强床边隔离，护理不同的患儿前清洗双手，每例患儿的床边备消毒液。每人床边备听诊器，用后用手消液擦拭。呕吐物及粪便用含氯消毒液配置成1：200的浓度，混合1h后倒掉。氧疗物品和呼吸机管道装入黄色塑料袋中送供应室行环氧乙烷消毒。垃圾放入双层黄色垃圾袋中，外贴特殊标签，焚烧处理。

5小结

对重症HFMD的患儿，要加强监护，早期发现行机械通气的干预指针，及时采取正压机械通气等有效的救治措施，预防神经源性肺水肿的发生；对于机械通气的重症HFMD患儿应动态监测呼吸和血气，做好人工气道管理和撤机前后的护理工作，才能提高HFMD重症患儿的救治成功率，并有效预防机械通气相关性肺炎的发生。

参考文献

[1]江新梅，左梦华．神经源性肺水肿[J]．中国实用内科杂志，1997，17(11)：642-643．

[2]杨智宏，朱启镕．2002年上海儿童手足口病病例中肠道埃可病毒71型和柯萨奇病毒A组16型的调查[J]．中华儿科杂志，2005，43(9)：648-652．

[3]何时军，陈贤楠．肠道病毒相关性神经危重症的认识与干预．中国小儿急救医学，2008；15(2)：105-106.

[4]仇桂华，何燕平.重症手足口病(EV71感染)并发神经源性肺水肿患儿的急救与护理.安徽医学.2008;29(4):367-368.

[5]鲁萍，黄一文.重症手足口病患儿的护理.护理学杂志2008,23(19):15-16.

[6]冷君.长期使用呼吸机病人停机时的护理.中国医疗前沿，2008,3（19).