首发症状不典型狂犬病患者的急诊救治

首发症状不典型狂犬病患者的急诊救治

杜贤荣李彩霞翟金俊

杜贤荣李彩霞翟金俊

(山西省人民医院急诊科山西太原030012)

【摘要】目的：探讨首发症状不典型狂犬病患者在急诊的救治。方法：对我院2010年7月至2013年7月急诊科诊断收治7例狂犬病患者的临床资料总结分析。结果：7例患者早期首发症状既有相似表现，又各有不同，随着病情发展可出现典型狂犬病临床表现，患者均于发病7天内死亡。结论：急诊科医生应提高对狂犬病的识别能力，尽早对狂犬病患者作出诊断，以及做好积极的抢救措施。

【关键词】狂犬病；临床症状；急诊救治

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）03-0127-02

StartingsymptomsarenottypicalofrabiespatientswithemergencytreatmentDuXianrong,LiCaixia,ZhaiJinjun.People'shospitalofShanxiProvince,Taiyuan030012,China

【Abstract】ObjectiveDiscussesthestartingsymptomsarenottypicalofrabiespatientsintheemergencytreatment.MethodsInourhospitalinJuly2010toJuly2010emergencydepartmentdiagnosisoftheclinicaldataof7casesofrabiespatientssummaryanalysis.Results7casesofpatientswithsymptomsofearlystarthassimilarperformance,andeachhavedifferent,withthedevelopmentofdiseasecanappeartypicalclinicalmanifestationsofrabies,patientswerediedwithin7daysoftheonset.ConclusionsTheemergencydepartmentdoctorsshouldimprovetheabilityoftherecognitionofrabies,forrabiespatientsdiagnosedassoonaspossible,andmakepositiverescuemeasures.

【Keywords】Rabies;Clinicalsymptoms;Emergencycare

狂犬病在各大洲均有分布，每年死于狂犬病的人数超过5.5万人，但死亡病例约95％发生在亚洲和非洲[1]。近两年来，我国每年统计的狂犬病死亡人数均超过3000例，居第二位[2]。狂犬病是由狂犬病病毒所致的急性、几乎不可逆转的致死性脑脊髓炎，其病死率近100%，社会危害大[3]。狂犬病的主要临床特征为高度兴奋、咽肌痉挛，但其早期临床表现多样，且本病患者多数到急诊科就诊，那么在接诊的第一时间做出正确诊断及给予相应处理。现将我院2010年7月至2013年7月急诊科诊断收治7例狂犬病患者，做如下分析。

1.临床资料

1.1一般资料

7例患者中，男4例，女3例，年龄37～60岁。均为农民。追问病史，7例均有狗咬伤史，5只犬为未发病狗，2只犬被当场打死。7例狂犬病患者被狗咬伤后因为创面不大，其中6例在家用清水清洗伤口而未到医疗单位进行规范伤口处置，1例仅为小狗舔在指头小的创面上，未进行伤口处理。5例患者均未注射狂犬病疫苗，2例曾注射狂犬病疫苗。其中2例潜伏期达20年，5例在狗咬伤后15～30天发病。

1.2诊断标准

7例狂犬病病例的诊断均符合WS281-2008《狂犬病诊断标准》中的临床诊断标准[4]，且均排除其他疾病。

1.3研究方法

对7例临床诊断为狂犬病患者的首发临床表现、急诊诊治进行回顾性分析。

2.结果

2.1首发临床表现

7例患者中，气紧、呼吸困难3例，高热(T≥39℃)、头痛、呕吐、脑膜炎刺激征阳性者2例，咬伤处及以上肢体麻木或疼痛1例，全身乏力、肢体瘫痪者1例。

2.2辅助检查

7例患者血白细胞(12～22)×109/L，中性粒细胞百分比为80%～90%；2例肝脏酶学增高，丙氨酸氨基转移酶ALT最高257IU/L，天门冬氨酸转移酶AST374IU/L；糖尿病酮症酸中毒1例；肺部感染1例；心电图提示窦性心动过速5例。3例行颅脑CT检查未见异常。

2.3急诊诊治

首先进行急诊处理，包括：立即给予吸氧，心电监护，监测生命体征；建立静脉通道、保持循环功能稳定；保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸；再根据患者的临床表现及检查结果对患者给予相对应的抢救措施，如高热者给予药物或冰袋物理降温；若为头痛、呕吐者，给予止吐，脱水药物等降颅压；对于糖尿病酮症酸中毒者，补充血容量改善脱水症状，同时以小剂量普通胰岛素静脉滴注；肺部感染者，给予抗感染治疗，肝酶升高者，给予保肝治疗；对心跳呼吸停止的患者，应立即行心肺复苏。在留观过程中，患者出现典型的临床表现(恐风怕水、吞咽困难、惊厥怕光、躁狂兴奋等)，在排除其他疾病的基础上，诊断为狂犬病。诊断后数小时至3天，经积极治疗病情仍继续恶化，7例患者均死于呼吸、循环衰竭。

3.讨论

3.1狂犬病的临床特点

狂犬病的典型临床表现为高度兴奋、恐惧不安、畏风、恐水、发作性咽肌痉挛及进行性瘫痪，最终死于呼吸、循环衰竭。狂犬病早期表现无特异性，以呼吸系统症状为主要表现者，常被误诊为急性呼吸道感染；以消化系统症状为主要表现者常被误诊为急性胃肠炎；以神经精神系统症状为主要表现者，常被误诊为精神病、脑膜炎。本文3例患者早期临床表现为气紧、呼吸困难，2例为高热、头痛、呕吐、脑膜炎刺激征阳性，这些症状往往无特异性，加之病史不清，首诊医生往往不能在接诊的第一时间诊断狂犬病，但在留观过程中患者逐渐出现焦虑、注意力不集中、恐慌不安，对痛、声、风、光等刺激敏感，并有口角流涎、咽喉紧缩感等，用临床常见病不好解释，随之患者出现典型恐水，怕风等症状，应立即考虑狂犬病可能，而追问有狗咬伤抓伤史或被狗舔粘膜史，则更有助于诊断。

3.2狂犬病的急诊处理

狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发病，预后极差。迄今尚无特效治疗，临床上曾应用多种新药如干扰素α、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病球蛋白治疗，均告失败。必须指出，狂犬病一旦发病，虽病死率极高，但通过监护治疗，仍有存活的希望，故应积极抢救。曾有病例报道中药治愈狂犬病1例。自1970年以来，有文献报道被认可的狂犬病治愈病例共6例。Rubin等首次报道在赤道几内亚，伴随着密尔沃基协议应用的成功，狂犬病可能是可治疗的。因此，及早明确诊断和紧急的急诊早期处理而尽可能延长患者生命。狂犬病患者症状重，病情变化快，抢救时间紧迫，大大加大了急诊就治的难度。目前对症支持处理为狂犬病的治疗原则。对症治疗包括：①严格隔离患者，防止唾液等污染。②病室要阴暗、避光，周围不要有噪声、流水声。③对狂躁、痉挛患者可用镇静剂，如苯巴比妥(苯巴比妥钠)或地西泮，使其保持安静。④注意维持营养及水、电解质平衡，宜静脉滴注葡萄糖盐水、补充钾和纠正酸碱平衡失调。⑤采取一切措施，维护患者心血管系统及呼吸系统功能，有心动过速、心率失常、血压升高等可用β受体阻滞剂治疗。⑥呼吸衰竭是狂犬病患者死亡的主要原因，因此必要时可采用气管切开、人工呼吸器等措施维持呼吸，纠正呼吸衰竭。

3.3提高对狂犬病的识别能力

狂犬病潜伏期长短不一，其发病具有一定的隐蔽性，且临床表现早期缺乏特异性，在大型综合医院急诊中本病并非少见，如对本病认识不足，极易漏诊误诊。临床医生要加强对狂犬病知识的学习，尤其是急诊科医生，提高对狂犬病早期识别和诊断的能力。应仔细询问病史，认真进行体格检查，密切观察病情变化，对有突然出现精神兴奋症状、高热、不明原因瘫痪、昏迷病人或者突发呼吸困难患者要想到狂犬病的可能，并追问有无动物咬伤等流行病学病史，提高诊断水平，尽量减少对狂犬病的误诊率，采取针对性的防范措施，及时上报传染病卡，避免传染病的流行。

【参考文献】

[1]WorldHealthOrganization.Mediacentre.http://www.who.int/medi-acentre/factsheets/fs099/en/．

[2]张菲，张守峰，唐青等.我国狂犬病现状与防控意见[J].中国人兽共患病学报，2010，26(4):381-387.

[3]WilloughbyRE，OpladenTMaierT，RheadW，etal.Tetrahydrobiop-terindeficiencyinhumanrabies.Journalofinheritedmetabolicdisease，2009，32(1):65-72.

[4]中华人民共和国卫生部.狂犬病诊断标准[WS.281-2008].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/pggtg/200804/29860.htm.