骨巨细胞瘤的影像分析与鉴别诊断

骨巨细胞瘤的影像分析与鉴别诊断

帅建军1汪湍2

帅建军1汪湍2

（1新疆医科大学第四附属医院影像中心新疆乌鲁木齐830011)

(2新疆医科大学附属肿瘤医院放射科新疆乌鲁木齐830011）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）36-0073-02

【摘要】目的分析骨巨细胞瘤的影像学征象，总结骨巨细胞瘤的影像学特点，提高对骨巨细胞瘤的认识和诊断水平。方法26例经病理证实的各种类型骨巨细胞瘤的影像学表现的回顾性分析。结果平片简便易行，能提供病变部位整体信息。CT和MRI能够提供更详细信息。结论综合运用X线平片、CT及MRI方法，与临床表现、病人一般状况相结合将提高骨巨细胞瘤诊断及鉴别诊断的准确性。

【关键词】骨巨细胞瘤放射摄影术磁共振成像影像学表现诊断鉴别

骨巨细胞瘤是一种局部侵袭性的肿瘤，大部分是良性，部分生长活跃，也有少数一开始就是恶性。在我国骨巨细胞瘤是常见的骨肿瘤之一。约占所有骨肿瘤的14.13%，在良性肿瘤中，仅次于骨软骨瘤，比国外资料的发病率高[1]。现收集了经手术病理证实的26例，就临床影像学资料进行了回顾性分析，并就影像学分析、鉴别诊断结合有关文献进行简要的讨论。

1资料与方法

经手术病理证实的26例骨巨细胞瘤，男性16例，女性10例，年龄8～40岁，平均25岁，病程2个月～4年。主要临床表现：局部疼痛或酸痛16例，其中剧烈疼痛3例，伴有放射痛4例；局部包块5例，不伴有疼痛及其他不适;有外伤史5例。实验室检查均无重要异常,12病例均行X线平片检查，9例同期行CT扫描，5例同期行MRI检查(其中2例行CT、MRI扫描)。CT扫描都采用GE公司16排螺旋CT机,进行连续扫描,层厚5mm,与层距1mm。MRI扫描使用SIEMENS公司1.5T超导磁共振机,使用膝部线圈或体线圈,均行T1WI与T2WI扫描,获取轴位、矢状位与冠状位图像,层厚3～6mm,层间距0.5～1.2mm。

2结果

病变部位：胫骨近端7例，股骨远端5例，肱骨近端4例，胫骨下端3例，脊椎2例，肱骨远端2例，桡骨远端1例，跟骨1例，髂骨1例。其中术后病理证实骨巨细胞瘤19例，肿瘤位于股骨远端4例，肱骨近端2例，肱骨远端2例，胫骨近端6例，胫骨下端3例，腰3椎体2例。骨囊肿5例，其中肱骨近端1例，尺骨鹰嘴1例，胫骨近端1例，股骨远端1例，髂骨1例。跟骨骨肉瘤1例。桡骨远端、肱骨近端动脉瘤样骨囊肿各1例。

本组病例X线平片诊断为骨巨细胞瘤的其中4例，术后病理证实1例为动脉瘤样骨囊肿，2例为骨囊肿，1例为骨肉瘤，准确率为66.7%，9例同时行X线平片、CT检查，诊断为骨巨细胞瘤，术后病理证实7例为骨巨细胞瘤，2例为骨囊肿，准确率为77.5%。其中5例同时行MRI检查结合X线平片、CT诊断，3例为骨巨细胞瘤，1例为动脉瘤样骨囊肿，1例为骨囊肿，与术后病理结果相符，准确率100%。

3讨论

骨巨细胞瘤好发于四肢长骨骨端和骨突即愈合后的骨骺部，尤其是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端，三处发病站全部的60%--70%。好发年龄是20—40岁，男女之比为1.2:1。骨骺愈合前的骨巨细胞瘤非常少见[1]。

肿瘤的主要成分为多核巨细胞及单核细胞。组织学特征，多核巨细胞比较均匀地分布在单核细胞的背景中，间质血管丰富。单核细胞常被称为基质细胞，是此病的主要实质成分。1940年Jaffe依据巨细胞数的多寡及间质细胞分化程度将骨巨细胞瘤分为I，II，III级，I级，属于良性；II级，过渡类型；III级，属于恶性[2]。目前趋向认为，骨巨细胞瘤局部多少有侵袭性，具有潜在的恶性倾向[3]，属于“交界性肿瘤”范畴，不能视为良性而放松警惕。巨细胞瘤良、恶性的判断必须结合临床、影像学、病理三方面表现综合考虑。

影像学表现及征象：大多数骨巨细胞瘤具有典型的影像学表现，尤其是发生在长骨骨端的病灶。X线平片多表现为偏心性、膨胀性骨破坏，大部分病灶内可见残留骨峭；以膨胀性、溶骨性、囊性、偏侧性破坏为主，并可见其中皂泡样改变；边界清楚,无硬化，病变与正常骨组织交接处可有骨膜增厚,无骨膜反应。结合发病年龄及临床特点普通X线平片对大多数骨巨细胞瘤基本可以诊断[4]。

骨巨细胞瘤CT表现:平扫呈偏心性囊性膨胀性骨破坏区，骨壳完整或部分残缺，破坏区骨边缘呈筛孔状，少数可见软组织肿块。病灶内多数显示软组织密度结构CT值为20-70HU，其中含出血坏死囊性变病灶，增强扫描非液性或坏死区肿瘤明显强化，CT值可上升50HU。病灶很少侵犯关节软骨，关节软骨下面骨质破坏，导致关节软骨失去支持引起关节变形。良性骨巨细胞瘤表现为膨胀性、溶骨性破坏，边缘骨壳完整或部分消失，破坏区一般无钙化，病变区与周围骨组织界限清楚，X线平片上所谓“皂泡样”改变在CT上则表现为骨质破坏区内残留骨小梁形成的骨嵴[5]或间隔。侵袭性骨巨细胞瘤表现为病灶移行区骨破坏呈虫蚀样、筛孔样，病灶周围无硬化边缘，肿瘤组织突破骨壳向软组织侵润，软组织肿块巨大，与骨膨胀程度不成比例，肿瘤边缘可有层状骨膜反应或骨膜三角。儿童干髓端的骨巨细胞瘤若侵犯先期钙化带，表现钙化带模糊或消失，多为侵袭性肿瘤[4]。CT检查则是对X线平片的补充，CT能更清晰地显示肿瘤范围及骨质破坏，尤其是皮质破坏形成的“蛋壳样”或“虫蚀样”改变以及形成的软组织肿块；对于少见部位或复杂部位结构重叠时，CT的优势更能得到体现，它能清楚显示病灶与周围组织结构的关系，以及病变区与正常骨移行部的情况.在显示骨膜反应和硬化带方面也具有明显的优势。

骨巨细胞瘤MRI表现：骨巨细胞瘤在T1WI表现为不均匀的低信号或中等信号，T2WI常呈等信号或高信号，在这些混杂信号中常伴有一处或多处的更高信号区，Jamshid等学者[6]称之为“亮斑”。从病理结果看，“亮斑”代表肿瘤内部的出血或部分囊变坏死。是否能把“亮斑”作为骨巨细胞瘤在MRI上的一表现，需要更多的病例总结以证实[5]。骨巨细胞瘤常伴出血，在亚急性期或慢性早期,可见T1WI和T2WI均呈高信号。出血后可形成液-液平面，T1WI平面上方为略低信号，平面下方为稍高信号，T2WI则平面上方则显示为明显高信号，下方显示为低到等信号。曾有学者认为，液—液平面的出现是动脉瘤样骨囊肿的特征性表现，即使出现在骨巨细胞瘤中，也可能是两者并存所致[7]。但目前多数学者认为其并无特征性,除动脉瘤样骨囊肿外,骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨肉瘤等也可出现液平，因此液平的出现对肿瘤的定性诊断意义不大[8]。出血时间长后,可见T1WI和T2WI均呈低信号的颗粒状含铁血黄素沉着。从文献报道看，约63%的骨巨细胞瘤可出现含铁血黄素沉着[9]，MRI对含铁血黄素显示较敏感，表现为T2WI结节状、带状甚至弥漫分布的低信号区。肿瘤内部的囊变、坏死、含铁血黄素沉着是骨巨细胞瘤MRI信号不均的主要原因。Gd-DTPA增强扫描肿瘤实体一般呈明显不均匀强化,能清晰勾勒出肿瘤范围及向周围组织侵犯情况,并对瘤周水肿和瘤内坏死、囊变作出良好的区别显示。MRI优势在于利于显示肿瘤组织与周围组织关系，能显示肿瘤对关节软骨的破坏、关节腔以及骨髓腔的受累情况。利于早期发现转移及恶变，肿瘤突破骨皮质的部位相对局限，残留皮质信号正常。

鉴别诊断：大多数骨巨细胞瘤处于常见的年龄阶段、位于好发部位、有典型的影像学表现，诊断并不困难，但对于病变的特征不典型时，诊断和鉴别诊断就有困难，最后诊断有赖于术后病理学检查。应与骨巨细胞瘤相鉴别的疾病有:骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、及含巨细胞数多的肿瘤，如:骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤。突破骨皮质的骨巨细胞瘤应与骨肉瘤鉴别。骨囊肿发病年龄小，常发生在骨髓融合之前，膨胀不明显，长轴平行于骨干，囊内少有典型皂泡状影。动脉瘤样骨囊肿也可表现为偏心性膨胀性骨质破坏，但与骨巨细胞瘤相比前者的“偏心性”表现得更为显著；90%的动脉瘤样骨囊肿发生于20岁以下青少年，多有外伤史，发病部位多位于近骨端的骨干部，一般不累及骨骺，而骨巨细胞瘤一个非常显著的特点就是绝大多数病变发生在骺线闭合后的成熟骨的骨端。软骨母细胞瘤发生年龄较小，好发于骨骺，肿瘤边缘有时可见骨膜反应，在X线和CT上有点状钙化[10]。骨母细胞瘤的骨质破坏区内可见明显钙化和骨化影，周围可见反应性骨质增生、硬化。骨肉瘤患者的年龄较轻，病变的骨质破坏明显，常有肿瘤骨形成，多有软组织肿块和骨膜反应[11]。尽管如此，骨巨细胞瘤与富含巨细胞骨肉瘤的鉴别在影像学和病理检查中均有一定的困难,需要临床、影像、病理三结合[12]。

骨巨细胞瘤的影像学表现具有一定的特征性，一般情况下X线平片简便易行，价格适宜，能提供病变部位整体信息，目前仍是四肢骨肿瘤的首选检查手段。而CT、MRI克服了X线平片前后重叠缺点，能显示横断面解剖和空间关系，能提供更多的信急来提高诊断和鉴别诊断能力。合理应用X线、CT、MRI检查手段及熟悉其影像表现，可提高骨巨细胞瘤的诊断及鉴别诊断能力，并为临床提供可靠的影像学资料。

参考文献

[1]白人驹.医学影像诊断学[M].第2版.人民卫生出版社,2008.728.

[2]曹来宾.实用骨关节影像诊断学[M].济南：山东科学出版社，1998.399.

[3]GroteHI,BraunM，KalinskiT,etal.Spontaneousmalignanttransformationofconventionalgiantcelltumor[J].SkeletalRadiol,2004，33:169.

[4]王云钊，曹来宾.骨放射诊断学[M].北京：北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1998.240-241.

[5]齐荣秀.方挺松.许乙凯.骨巨细胞瘤的CT、MRI诊断[J].CT理论与应用研究,2004,13(1):10.

[6]TehranzadehJ,MurphyBJ,MnaymnehW.Giantcelltumoroftheproximaltibia:MRandCTappearance[J].ComputAssistTomogr，1989,13(2):282～286.

[7]TsaiJC,DalinkaMK,FallonMD,etal.Fluid-fluidlevel:anonspecificfindingintumorofboneandsofttissue.Radiology,1990,175:779.

[8]吴利江.茹欢孟.叶柳莺.骨巨细胞瘤的影像学表现(附57例报告)[J].浙江临床医学,2007,9(11):1464.

[9]赵绘萍.赵国库.骨巨细胞瘤的影像诊断[J].吉林医学,2005,26(4):389.

[10]尤明春,张开盛,黄康武,等.少见部位骨巨细胞瘤平片和CT表现.临床放射学杂志,1999,18:777.

[11]王玉凯,王体柱,王德玺,等.骨肿瘤X线诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1995,136.

[12]曹来宾,徐爱德,徐德永,等.实用骨关节影像诊断学[M].济南:山东科学技术出版社,1998,399.