功能性便秘的综合治疗

功能性便秘的综合治疗

孙德绮沈云天

西安马应龙肛肠医院陕西西安710005

摘要：研究目的：功能性便秘（functionalconstipation，FC）是一种具有持续性排便困难、排便次数减少、排便不尽感的功能性肠病。功能性便秘长期困扰着病人，给病人的生活和工作带来极大的痛苦和困惑。方法：传统的便秘治疗长期依赖泻剂不能为病人彻底解除痛苦，也给广大医务工作者带来困惑，近10年来笔者对功能性便秘进行综合治疗。结果：通过综合治疗，对功能性便秘取得良好疗效。

关键词：功能性；便秘；治疗

功能性便秘，可增加高血压、心脑血管疾病的致死率，增加结肠癌的发病危险[1-2]。

1功能性便秘的诊断标准

罗马Ⅲ标准：诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作。应包括以下两个或以上症状：1）至少25%的排便有努挣；至少25%的排便为硬粪块；至少25%的排便有不完全排空感；至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）；每周排便少于3次。2）不用泻药软粪便少见。3）不符合IBS的诊断标准。

2便秘的特殊检查

2.1排粪造影：亦称动态性或排空性直肠造影，是一种模拟排粪过程。研究肛直肠、盆底有关排粪动静态变化影像学的造影检查方法。能显示该部的器质性病变和功能性异常，特别对功能性便秘的诊断有其独到之处。

2.2结肠慢运输试验：通过向肠道投入标志物，观察标志物在肠道中的运行速度和分布情况，来推测肠道内容物的运行和分布情况，从而借以判断结肠的传输功能。

2.3肛门直肠压力测定：肛门直肠压力测定是检测肛门直肠功能的重要方法，对便秘病人可测定肛门直肠在不同状态下括约肌的功能状态、活动情况，直肠的感觉功能及顺应性，观察括约肌模拟排便协调性等对便秘做出诊，通过直肠肛门反射强弱的观察，诊断先天性巨结肠症。

2.4盆底肌电图：是检查评价耻骨直肠肌、肛门内、外括约肌功能状态，自主收缩及神经支配情况的有效手段，可以精确地反映盆底肌，尤其是肌肉运动中的功能活动状态，能清楚的显示有些在形态学检查中无法发现的轻度异常。如：盆底肌失迟缓综合症中肌肉的反常电位及分布情况，先天性或损伤性肌肉的缺损并可以标明其缺损的范围。

2.5阴部神经潜伏期测定：从任何一侧刺激阴部神经，测量从刺激开始到外括约肌电反应发生的时间即称阴部神经末梢运动潜伏期。所测量的阴部神经的冲动传导速度能够给大便失禁、便秘和直肠脱垂的患者提供有意义的信息。

3便秘的分型

根据临床症状和上诉检查结果，可将便秘分为三型：出口梗阻性便秘（盆底痉挛性便秘和盆底松弛性便秘）、慢传输性便秘、混合性便秘。我们曾对252例患者的检查结果进行了分析，符合混合性便秘28例；出口梗阻性便秘224例，以盆底痉挛为主要表现的56例，以内套叠、前突及会阴下降为主的124例。94%以上的患者肛门排便协调障碍，排便时盆底有异常收缩或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%，蠕动力正常；部分病人排便蠕动力不足。正常人静息状态下肛门外括约肌和耻骨直肠肌呈收缩状态，在排便时上数肌肉松弛，肛管上口开放以利粪便的排出。而出现反常收缩时使肛管不能开放、排便困难。

4功能性便秘的治疗

4.1一般治疗

4.1.1注意饮食、饮水：增加饮食中纤维含量，多吃纤维素高的食物，多饮水，增加大便的容量，软化大便，增加直肠排便的敏感性。

4.1.2定时排便：每天早上7点左右空腹喝300毫升水，蹲厕所5-10分钟，做排便锻炼，主要用于无便意和排便间隔时间长的病人。

4.1.3热水坐浴：主要用于盆底痉挛的病人，每天晚上或排便前热水坐浴并按摩肛周。

4.1.4膝胸位功能锻炼：每天睡前和早上起床前进行10-20分钟的膝胸位功能锻炼（根据病情做提肛或排便锻炼），主要用于盆底松弛、内脏下垂、直肠粘膜内套叠、骶直分离的病人。

4.1.5避免过度用力排便：对于盆底痉挛的病人和直肠粘膜内套叠以及会阴下降严重的病人切忌过度用力排便。

4.2心理治疗功能性便秘的病人精神异常的几率明显高于正常人，主要表现为抑郁、焦虑、强迫、躯体化障碍、疑病等症状。在治疗便秘的同时请精神心理专科医生进行会诊及心理疏导，对改善便秘有一定作用[3]。必要时加用抗抑郁药对便秘的治疗起事半功倍的效果。

4.3生物反馈治疗是一种行为治疗，它通过电子信息将其病理状态通过屏幕显示给人的大脑，大脑再通过神经调节去控制并协调肌肉运动情况，进行有意识地调节和控制自身的生理活动，经过反复训练，形成生物反馈通路，纠正异常的生理活动，达到治疗疾病的目的。

4.4大肠水疗用于便秘主要是通过大肠的按摩、灌洗去除大肠内长期积存的粪便，恢复肠道正常蠕动功能促进排便，同时可以促进大肠黑变病的恢复。

4.5药物治疗慢性便秘的病人禁用强刺激性泻剂（果导、潘泻叶等），适当的给与缓泻剂、膨胀剂以及中药制剂，调节肠道功能、软化大便。对于内脏下垂的病人可以口服补中益气丸。

4.6手术治疗功能性便秘是多种因素造成的，临床上通过检查往往是多种病因同时存在，（如：盆底痉挛、直肠粘膜内套叠、直肠前突、以及会阴下降等），但需要严格掌握手术适应症。

5讨论

功能性便秘的病因是多因素的，正常排便需要以下条件：1）适量水分和一定容量的粪便；2）正常的消化道功能和结构；3）运行至远端结肠粪团的刺激；4）直肠对扩张的正常感觉；5）肛门内括约肌对扩张的反射性松弛；6）周围经系统对扩张刺激的正常反应，并传递至中枢；7）中枢神经对传入刺激的反应；8）辅助肌群的协调运动，腹压增高[1]。任何一个环节出现问题都可导致便秘，因此便秘的治疗也应是多元性的，需要给患者制定一治套疗方案，根据不同的病情给以综合治疗才能取得良好的治疗效果。

5.1生物反馈治疗生物反馈治疗作为一种无创伤、非药物性治疗已逐渐应用于临床，国内、外生物反馈治疗技术应用于临床取得很好的疗效，其疗效国内报道不一。我们通过临床观察，生物反馈治疗慢性功能性便秘有效率达89.7%，生物反馈治疗效果的好坏与下列因素有关：（1）患者的自信心及对治疗的认识，患者在治疗过程中起主导作用，医生起指导强化病人训练作用，如果不能坚持治疗效果则差；（2）与病程长短、年龄及是否长期服用泻剂有关；（3）与引起便秘的综合因素有关。总之，生物反馈治疗可对耻骨直肠肌和肛门外括约肌进行再训练，重建患者盆底肌运动，改善肌肉的力量和协调性，达到治疗便秘的目的。

5.2生物反馈与心理治疗功能性便秘的病人出现精神异常的几率明显高于正人，因此推论心理因素可能是功能性便秘的发病原因之一。精神异常的存在可能通过抑制外周自主神经对结肠的支配而引起便秘，情绪紧张、焦虑、抑郁、注意力高度集中于某项工作时都会使便意消失，形成习惯性便秘；还可通过大脑皮层影响下丘脑和植物神经系统，尤其是副交感神经，使肠管张力减弱，胃肠道分泌消化液减少，从而发生便秘，由此形成恶性循环[2]。在给患者进行生物反馈治疗的同时必须给患者进行心理疏导，告知病人什么是便秘，纠正病人错误的感知，告诉病人生物反馈治疗的目的意义，提高患者的依从性，只有患者积极认真的进行生物反馈训练才能取得良好的效果。对精神症状严重的患者因请心理医生会诊，必要时给与抗精神药物治疗。

5.3生物反馈与大肠水疗大肠水疗通过对大肠的按摩、灌洗去除大肠内长期积存的粪便，恢复肠道正常蠕动功能促进排便；生物反馈治疗纠正患者的盆底肌肉的反向收缩运动，改善盆底肌肉的功能，提高盆底肌的稳性定和协调性，提高肛门、直肠的敏感性，使便意感增强和直肠的推动力增强，同时可以协调腹肌运动的力量，使腹肌运动与排便动作协调、同步，产生正确的排便动作，即排便时松弛盆底，并使外括约肌放松。因此两种治疗联合应用可以提高便秘治疗的有效率。

5.4生物反馈与手术治疗关于功能性便秘的手术治疗目前临床疗效并不是十分满意，主要是便秘的原因是多元化的，往往很多原因同时存在（如：盆底痉挛、直肠粘膜内套叠、直肠前突、以及会阴下降等），盆底痉挛和盆底松弛手术是解决不了的，我们认为通过生物反馈治疗，纠正盆底肌肉的功能，恢复正常的排便功能后再行手术治疗，可以提高手术的疗效，避免手术的失败。

参考文献：

[1]TalleyNJ.Functionalgastrointestinaldisordersasapublichealthproblem[J].NeurogastroenterolMotil，2008，20（1）：121-129.

[2]BasiliscoG，ColettaM.Chronicconstipation：acriticalreview[J].DigLiverDis，2013，45（11）：886-893.

[3]DrossmanDATonerBB，WhiteheadWE，etal.Cognitive-behavioraltherapyversuseducationanddesipramineversusplaceboformoderatetoseverefunctionalboweldisorders[J].Gastroenterology，2003，125（1）：19-31.

[4]刘宝华主编.便秘的诊断及治疗.军事医学科学出版社.2002年3月。