肝破裂致失血性休克死亡医疗损害鉴定分析冯胜孙克盛赵美乐

肝破裂致失血性休克死亡医疗损害鉴定分析冯胜孙克盛赵美乐

冯胜孙克盛赵美乐

冯胜孙克盛赵美乐（河南省新乡市中级人民法院司法技术处河南驻马店453003）

【摘要】通过对1例肝破裂致失血性休克死亡患者医疗损害鉴定进行分析，旨在对今后类似案件的处理提供参考。

【关键词】肝破裂失血性休克医疗损害鉴定分析

【中图分类号】R449【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0061-02

1案例

1.1简要案情

某年3月20日15：00左右，魏某因交在通事故中受伤，被送入当地县医院治疗，经诊断为肋骨骨折，第二天18：00许，魏某死亡。

1.2病史摘要

某年3月20日15：50第一次病历记录：魏某于半小时前骑摩托车与货车相撞，当时表现为胸部疼痛，由救护车送至我院急诊科，经摄片显示右侧第4～9肋骨骨折，病程中伤者一直感胸闷，吸气时胸部疼痛明显，无昏迷，无咯血，无呼吸困难，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无大、小便失禁。

体格检查结果为：T36.7℃，P74次/min，R20次/min，BP12.5/8.3kPa（94/62mmHg）。精神差，但神志清楚，体格检查合作，对答切题，被抬入病房，全身皮肤、黏膜未见黄染，皮肤有出血，多处可见擦伤，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正，耳鼻无渗液，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，下颌及内唇各一挫裂创口，长度分别为2cm和5cm。气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸匀称，右侧胸背部明显压痛，双肺呼吸音弱，HR74次/min。

3月21日上午9：00左右，检查：神志清醒，面露痛苦，体温正常，HR72次/min，BP16.0/10.7kPa（120/80mmHg），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧胸廓有明显的压痛，左侧无，但未见胸廓畸形，右侧肺部呼吸声音稍弱。腹膨隆，人体活动正常。3月21日14：00左右，手术前诊断记录：伤者自述腹胀、胸痛，值班医师导尿时无尿排出，腹腔穿刺抽血不凝结。手术过程记录：今天下午伤者病情突然恶化，医生急救商定急诊剖腹探查术。进手术室后，马上出现了心搏呼吸都停止，紧急采用心肺复苏和气管插管等处理后，病情渐渐好转，血压接近正常，心搏也趋于正常。静脉全麻，右肩垫高，再次做右侧胸、腹腔穿刺，在胸腔内抽出较多的气体和极少量的血性液体，许多暗红色不凝结的血液从腹腔内抽出。从右上腹经腹直肌切口大约22cm进入腹腔，检测到腹腔内有积血约1600mL’，将积血抽净，可以看见肝右叶膈面冠状裂伤，伤口长约10cm，将它缝合，缝合后好像有少量的出血的症状，用干纱条轻压，还发现了右腹膜血肿，胃肠也有扩张积气现象，并及时做了相应处理。后将腹腔冲洗干净，放一根乳胶引流管，缝合腹壁，手术宣告结束。手术进行顺利，并转送重症监护室观察治疗。3月21日18：00抢救记录：进入ICU室时，BP9.3/5.3kPa（70/40mmHg），刺痛无反应，深度昏迷，双侧瞳孔放大，直径6mm，消失了对光反射，呼吸极其微弱，给予人工气囊辅助呼吸，然后立即用呼吸机辅助呼吸。仪器显示SPO212%，心率24次/min，积极抢救无效于3月21日18：40心搏停止，心电图无反应，宣告临床死亡。

1.3尸体检验

解剖尸体记录：打开胸腔看见右侧第3、4根前肋骨折（急救过程被胸外按压造成的），周围的软组织有出血症状。左侧第2～6根前肋骨折（抢救过程被胸外按压造成的），周围的软组织有出血症状，右侧第4～9根侧肋骨折，周围的软组织有出血症状，两侧胸腔都有淡色积血。隔前的软组织有出血症状，并且有血凝块现象，约5cm×4cm。喉头正常，气管、支气管黏膜有少量出血症状，支气管腔内有的大量积血。双肺饱满，左肺重约850g，右肺重约965g，双肺表面正常，未见创伤，一处直径约0.7cm暗红色小结节在右肺中叶，切开后有出血症状。心包腔内有血性积液，心脏约12cm×10.5cm×9.5cm，重约380g，表面正常。在左心房心外膜下有一点出血症状。凝血块了两侧心腔，各瓣膜结构正常，没有明显损伤。肺动脉瓣的周径约8cm，主动脉瓣的周径约7cm，二尖瓣的周径约8.5cm，三尖瓣的周径约11.5cm。左心室的壁厚约1.8cm，右心室的壁厚约0.5cm，室间隔的厚约1.9cm。动脉开口和一些主要的分支正常，没有明显异常。在腹壁的脂肪层厚约2.7cm。腹腔内没有明显积液，腹膜光滑，盆腔内含有少量的血性积液。大网膜有上移的现象，器官都在正常的位置，没有偏移现象。胃壁前有缝合切口一处是胃肠减压术所致，大小约1.3cm，胃内含有少量食糜，有饭粒。小肠处有胀气现象，肠壁多处形成挫伤灶，直径约1cm，肠腔内没有积血，也没有其他液体。肠系膜有一点出血症状，结肠正常，没有明显异常。肝右叶膈肌下有纱布填塞着，纱布被淡红色的血性液体浸染着。含胆囊重约1935g，胆囊约7cm×3cm×2cm，胆汁呈墨绿色，没有看见结石。

2讨论

2.1关于伤者的死因

3月20日15：50时许，伤者魏某因车祸半小时后“右侧胸部疼痛”入院，拍片显示右侧第4～9肋骨骨折。3月21日14：00诉腹胀、胸痛，采用腹穿抽出不凝血。急行手术，入手术室后出现呼吸、心搏停止，采用心肺复苏及气管插管等处理后伤者情况现好转。再次做右侧胸、腹腔穿刺，自胸腔抽出大量气体及极少量血性液体，由腹腔内抽出大量暗红色的不凝血。采用右侧胸腔闭式引流，探查腹腔可见积血量约1600mL。

尸体解剖：右侧第4至9侧肋骨骨折，周围软组织见出血，双侧胸腔现淡血性积液，分别约100mL；纵隔前软组织可见出血；小肠壁发现多处挫伤，右侧腹膜后见一片状出血在肝的右叶膈面见一冠向行走已缝合挫裂创。

病理学检验：肝膈面见一破裂口，形状不规则，周围包膜现色变，为片状暗红色，广泛裂隙状出血可见于破口下方实质。从上述伤者魏某临床病情发展过程以及对其进行病理学检验，魏某整个商情与交通事故导致肝破裂出血并现失血性休克的特点相符。再者，魏某手术过中穿刺右侧胸腔有较多的气体，可推断伤者存在右侧气胸，该损伤可影响伤者循环、呼吸功能，并加速病情恶化。综合分析，伤者魏某符合道路交通事故导致肝破裂出血、右侧肋骨骨折、右侧气胸等症状，并引起了失血性休克，最终因多器官功能衰竭导致魏某死亡。

2.2关于医方的医疗过错

本例中伤者魏某入院后一直到入院第二天上午9：00生命体征比较平稳，手术及尸体解剖发现肝膈面有一10cm左右的破裂口，没有发现其他器官有致命性的损伤，此破裂出血是导致伤者死亡的根本原因。因为没有发现肝大血管有损伤、破裂，经分析得出肝破裂为条件致命伤，如果院方能及时进行手术缝合止血，应可有效阻止伤者继续失血，挽救伤者生命。

本例伤者魏某因道路交通事故受伤，损伤程度较重，很可能合并血气胸、膈肌下实质性器官破裂等损伤，而在魏某入院后院方除摄X线片外，未行其他检查，才导致未及时发现伤者肝破裂、气胸等损伤，说明院方对此类道路交通事故损伤的复杂性和严重性认识及处理该类伤病经验存在明显不足，对伤者可能存在的合并损伤未给予足够的重视，存在过错。除此之外，在伤者魏某观察治疗期间，院方未按要求对伤者生命体征进行及时而严密的检查，尤其在第二天上午院方查房发现伤者“腹膨胀”时，仍然没能及时进一步检查来确定伤情，又一次错失了对伤者的救治时机，待伤者于入院后第二天下午出现休克表现时才进行腹腔穿刺检查，此时伤者已出现心搏、呼吸骤停，虽经胸腔闭式引流并行剖腹探查及肝破裂修补术，但此时救治已经错失了最佳的救治时机，伤者最终因为严重的损伤合并症死亡。

2.3关于鉴定结论

伤者魏某符合道路交通事故致右侧肋骨多发性骨折、肝破裂出血、右侧气胸等特点，并由此引起失血性休克，终因严重的损伤合并症死亡。肝破裂出血是导致魏某死亡的根本原因，属条件致命伤。某县医院在伤者入院后，对伤者的诊疗疏于观察，使得诊断一再延误，最终导致使伤者丧失了获得救治的最佳时机，存在明显过错。此过错与伤者的死亡存在因果关系，因此院方应负主要责任。

参考文献

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[2]黄佳.外伤性肝破裂42例诊治分析[J].广西医学,2012,(5).

[3]杨莉.外伤性肝破裂并发失血性休克的抢救及围手术期护理[J].哈尔滨医药,2012,(2).