呼吸机相关性肺炎的临床研究

呼吸机相关性肺炎的临床研究

窦志兴赵阳普兰银花

窦志兴赵阳普兰银花（郑州市上街区人民医院内科河南郑州450041）

【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)06-0064-02

【摘要】目的研究呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床及病原学特点，为防治VAP提供科学依据。方法对39例机械通气患者的临床资料进行回顾性分析。分析VAP的发生率，归纳其中的病原体分布及其药敏情况。结果本组VAP的发生率为41.0%，病死率为31.3%。随着呼吸机通气治疗时间的延长，VAP的发生率呈上升趋势；检出的病原菌中革兰阴性菌占71.8%，前三位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和阴沟肠杆菌；革兰阳性菌占8.8%。结论尽可能缩短呼吸机通气治疗时间有利于降低VAP的发生率，革兰阴性菌为主是VAP的病原学特点。

【关键词】呼吸机相关性肺炎危险因素病原体

机械通气是抢救呼吸衰竭的常用手段，呼吸机相关性肺炎(VAP)是常见的并发症之一。一旦发生呼吸机相关性肺炎，会延长患者机械通气时间，造成患者呼吸机依赖，甚至通气失败，导致死亡，增加病死率[1]。因此，VAP已成为临床医疗实践中不容忽视的问题。现将我院2003-2008年VAP病例的发生率、病原体分布以及患者转归报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组39例患者为我院2003年3月-2008年6月呼吸内科机械通气治疗的病例。其中男性25例，女性14例，年龄25-77岁，中位年龄52岁。基础疾病：慢性阻塞性肺病24例，重症哮喘4例，重症肺炎3例，支气管扩张3例，心肺复苏后2例，败血症1例，手术后1例，中毒1例。所有病例均经鼻、经口气管插管或气管切开后进行机械通气。机械通气时间为2-78d。

1.2VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南[2]，VAP临床诊断标准为：①机械通气48h后发生的肺炎；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；③肺实变征和(或)湿性啰音；并具备以下条件之一者：①血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴有核左移；②体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性；③起病后从支气管中分离到新的病原体。

1.3病原学检查取材方法：使用呼吸机治疗的患者，一旦出现VAP的相关临床表现，即每日用纤支镜从下呼吸道取分泌物进行细菌培养及药敏检查，连续3d以上。

1.4统计学处理采用SPSS11.0统计软件包进行分析，采用t检验，以P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1VAP的发生率及转归39例机械通气的患者中有16例发生VAP，其发生率为41.0%。16例VAP患者中有11例治疗好转，5例死亡，其病死率为31.3%。发生VAP患者平均上机时间(14.7±4.6)d；从插管并呼吸机通气治疗到发生VAP的时间为3～21d，平均(8.7±3.5)d，其中4d内2例，7～14d5例，大于14d9例。随着呼吸机通气治疗时间的延长，VAP的发生率呈上升趋势。

2.2病原菌分布及药敏结果本组统计表明，VAP患者感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占71.8%，其中铜绿假单胞菌为首位(43.9%)，其次为肺炎克雷伯杆菌(16.4%)，第三位是阴沟肠杆菌(9.1%)；革兰阳性菌占8.8%，其中主要为金黄色葡萄球菌。细菌培养结果未报告前经验用药显效率42.3%，药敏结果报告后依药敏用药显效率83.4%。按药敏结果排列各类抗菌素，针对革兰氏阴性菌敏感率列前五位的依次是：碳氰霉烯类、氨基糖甙类、青霉素类、第三代头孢菌素、喹诺酮类。而万古霉素及替考拉宁对革兰氏阳性球菌保持较高敏感率。

3讨论

呼吸机相关肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)是指应用机械通气治疗后48h或停用机械通气拔除人工呼吸道，在48h内发生的肺实质的感染性炎症。近年来随着危重病医疗的广泛开展呼吸机的临床应用越来越普遍，VAP成为院内感染和抢救成功的重要问题。Cook[3]报道，由VAP所致死亡的发生率为20%-71%。某些特定的病原菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌所致的VAP病死率最高，有文献报道高达87%[4]。Short等[5]报道VAP使患者的住院时间延长9d，患者的医疗费用也明显增加。本研究显示，VAP发生率41.0%，且发病率随机械通气时间的延长而升高，病死率31.3%。由于VAP患者的临床表现无特异性，特别是对于原有肺部感染的患者来讲，要进行痰细菌培养的对比观察，结合临床与胸片的改变，方可使VAP得到及时的诊断。

本研究显示，经验用药的显效率显著低于药敏用药，因此VAP治疗应根据药敏试验选择抗生素，对于有多种病原菌感染的患者应该分别根据其药敏试验选择药物予以及时治疗，以降低病死率。但当不明病原菌时，原则上实行2000年达成的国际性“塔拉戈纳策略(thetarragnastrategy)”共识[6]，主要包括：抗生素治疗应尽早开始；基于局部状况和药代动力学的足够剂量及个体化用药；选择具有良好肺穿透性的抗生素；先用强力广谱抗生素，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时换用针对性的窄谱抗生素，即降阶梯治疗(de-escalationtherapy)通过本组对病原菌分布、药敏试验以及混合感染分布的分析，建议抗生素的选择为：泰能+丁胺卡那/环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦+丁胺卡那/环丙沙星、头孢他定+丁胺卡那/环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦(丁胺卡那/环丙沙星)；疑合并真菌感染者加用抗真菌药物治疗，可取得较好的治疗效果。

本研究分析导致VAP的原因有：人工气道的建立使气道直接对外界开放，呼吸道自然防御机制受损，失去了呼吸道对病菌的过滤及非特异性免疫保护的正常屏障作用；治疗性器械的污染，特别是输氧管道、湿化瓶、雾化器等污染，气管内吸痰时操作不规范成为呼吸通道污染的直接来源；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂使胃液PH值增高，由于胃酸中性化而失去屏障作用，肠道细菌移行至口咽部定植再吸入呼吸道，构成G-杆菌内源性感染的重要途径；长期大量吸烟患者容易发生VAP，支气管粘膜充血，水肿，肺泡中吞噬细胞功能减弱，易引起感染；VAP的发生和机械通气时间密切相关。有报告[7]VAP的发生率随通气时间增加而升高，每增加1d风险率增加1%-3%。本组资料结果与其一致；VAP的病菌主要为革兰阴性菌，而耐药菌株多。

要降低VAP的发生率，机械通气时需采取有效的预防措施[8]:重视无菌操作及呼吸道管理，定期更换管道、吸气阀膜、湿化瓶等，对诊治器械严格消毒，并加强口腔卫生护理；注意加强营养支持，增强免疫力；尽可能缩短机械通气时间；合理应用抗生素，对于VAP早期经验性抗生素治疗应首选第3代头孢菌素，并及时进行病原学监测，据药敏试验选用抗生素控制感染，避免滥用多种广谱抗生素，以降低细菌耐药性；危重病者为预防消化道应激性溃疡和出血，又要避免使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制引起胃液PH增高可用硫糖铝。

参考文献

[1]BontenMJ,KollefMH,HallJB.Riskfactorsfurventilator-associatedpneumonia：fromepidenfiologytopatientmanagement[J].ClinInfectDis,2004,38(8):l141-1149.

[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201-202.

[3]CookD.Ventilatorassociatedpneumonia:perspectivesontheburdenofillness[J].IntensiveCareMed,2000,26[Suppl1]:S31-37.

[4]高岩，李宁，赵庆华，等.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J].中华医院感染学杂志，2005，15(1O):1198-1200.

[5]ShorrAF,OMalleyPG.Continuoussubglotticsuctionfurthepreventionofventilator-asseiatedpneumonia:potentialeconomicimplications[J].Chest,200l,ll9(1):228-235.

[6]SandiumengeA,DiazE,BodiM.eta1.Therapyofventilatorassociatedpneumonia:Apatient-basedapproachbasedonthetenrolesofTheTarragonaStrategy[J].IntensiveCareMed,2003,29l:876-883.

[7]JongeEde,SchuhzMJ,SpanjaardL,etal.Efectsofselectivedecontaminationofthedigestivetractonmortalityandacquisitionofresistantbacteriainintensivecare:arandomisedcontroliedtrial[J].Lancet,2003,362(9389):1011-1016.

[8]许启霞，童朝辉，王辰.呼吸机相关性肺炎的诊断进展[J].国外医学呼吸系统分册，2005，25(12)：392-395.