解剖喉返神经在甲状腺部分切除术中应用体会(附58例病例报道)

解剖喉返神经在甲状腺部分切除术中应用体会(附58例病例报道)

丁吉江1孙凡华2

丁吉江1孙凡华2（1乳山市人民医院耳鼻喉科山东乳山264500；2乳山市人民医院外一科山东乳山264500）

【中图分类号】R767.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0151-02

甲状腺手术是普外科的常见手术，近年来随着甲状腺疾病发病率的增加,甲状腺手术数量已明显增加。甲状腺手术的最大困难在于如何避免喉返神经损伤,特别是永久性神经损伤。Lahey等于1938年首次提出甲状腺手术中常规显露喉返神经能降低喉返神经损伤率,随着人们对喉返神经解剖及与甲状腺关系的深入认识,近年来解剖喉返神经的观点得到越来越多学者的认同。现结合笔者开展的甲状腺部分切除手术，总结临床经验，对防治术后并发症问题谈点体会，共同探讨。

１资料与方法

１.1一般资料笔者2009年9月至2011年12月收治甲状腺结节并行手术治疗患者58例，男15例，女43例；年龄18～65岁，平均48岁。其中，甲状腺单侧孤立性结节12例，单侧2个以上结节24例，双侧甲状腺结节22例。

１.2手术方法颈丛神经阻滞麻醉或全麻。肩垫枕保持颈部过伸位，胸骨切迹上2cm作弧形切口，分离皮瓣，中线打开颈前带状肌，打开外科包膜，游离甲状腺并进行探查。在断扎中静脉，游离断扎上下动、静脉之后，通过寻找Simom三角或环状软骨处增厚的Berry韧带，确定喉返神经,依据喉返神经行程走向，判断整条喉返神经的位置，解剖喉返神经全程。按预定切除范围切除甲状腺。

１.3术后处理术后24～48h拔除引流片。对病理诊断证实甲状腺癌患者，口服甲状腺素进行内分泌治疗。术后均无需补充钙剂。

２结果

本组患者术后病理诊断，结节性甲状腺肿36例、甲状腺腺瘤12例、淋巴细胞性甲状腺炎2例、甲状腺癌８例，其中乳头状腺癌6例、滤泡状腺癌2例，恶性率占13.8%。(1)喉返神经损伤情况：本组全部病例均常规解剖喉返神经，术野清晰，出血量少，手术顺利，其中1例巨大胸骨后甲状腺患者，术后出现声音嘶哑，2个月后发音恢复正常。(2)治疗效果：本组病例全部获临床治愈，切口Ⅰ期愈合。

３讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术最常见、最严重的并发症之一。国外报道其损伤率为0.5%～5%,国内报道为0.3%～9.0%,高者达13.3%[1]。目前大多数学者赞同术中常规显露喉返神经,强调直视下操作,只有在直视下的手术操作是最安全的。熟悉局部解剖,显露喉返神经对预防和减少喉返神经的损伤具有重要意义。

3.1喉返神经损伤的主要因素①手术者对喉返神经应用解剖知识掌握不确切,术中缺乏辨别喉返神经的能力,或者解剖层次不清,或者手术者经验不足,误将喉返神经当做甲状腺下动脉等组织而损伤其损伤。②手术操作欠柔和、不够精细,大块结扎组织,或术中分离时出血,操作粗糙,盲目钳夹结扎组织,导致喉返神经被切断、挤压挫伤,引起神经损伤。③缝合残余腺体止血等操作时,缝扎过深,导致喉返神经被缝扎。④电刀致神经电灼伤,或甲状腺肿物过大时强行牵拉腺体致神经损伤。⑤肿瘤浸润或多次手术瘢痕粘连,有报道称,此时再次手术引起喉返神经的损伤概率为首次手术的8～9倍[2]。⑥术中神经分离过多,切断更多的供应神经的小血管,影响神经的功能。

3.2预防措施①熟练掌握喉返神经的解剖层次,术中正确辨认并安全地解剖喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。Berry韧带为一致密的白色致密结缔组织带，自环状软骨的中下缘外侧向下延伸到甲状腺峡部的水平，占2～3个气管软骨环，连接气管的后外侧与甲状腺。喉返神经主干走形在Berry韧带的后外侧，其分支均在Berry韧带的后方或中间穿过上行。为有助于寻找和显露喉返神经,Simom构思一解剖上的三角形,其长边为喉返神经,侧边为颈总动脉,基底线为甲状腺下动脉,在显露颈总动脉和甲状腺下动脉后就容易找到三角形的第三边—喉返神经。②注重手术技巧。仔细分离、小心解剖、轻柔操作,避免粗暴操作及过度牵拉甲状腺组织；如有出血,采用压迫止血,估计出血与喉返神经的关系,确认出血点且出血点周围无喉返神经后再用血管钳点状钳夹,或缝扎止血。因为喉返神经的血供是从神经内侧进入神经外膜,分离喉返神经时要从外侧向内侧解剖。为减少破坏神经的营养血管,一般只解剖喉返神经主干。在喉返神经附近避免使用电刀,减少神经电灼损伤发生的可能。术中止血必须确切彻底,否则患者术后创面渗血,血肿压迫神经导致继发性神经损伤。③处理甲状腺下动脉时应紧贴甲状腺下极分离甲状腺下动脉至腺体各分支,不结扎血管主干。术中对细小分支及组织粘连严重时，分离应格外仔细小心。④解剖喉返神经的长度根据甲状腺切除范围及是否行淋巴结清扫而定。对于小的甲状腺良性病变行部分切除时只需暴露甲状腺下极处一段神经。对于巨大的甲状腺良性病变及甲状腺恶性肿瘤作甲状腺次全切除术或全切术加清扫术时,需将喉返神经甲状腺段全部显露,保证彻底切除肿瘤又不损伤喉返神经。⑤另外，本组病例全部采用全身麻醉,麻醉效果好,解剖顺利。要根据甲状腺肿物的大小选择切口大小。国外报道术中监测喉返神经功能是减少喉返神经损伤的有效方法。

笔者认为，术中主动解剖喉返神经是安全、可靠、值得提倡的方法，有利于避免神经损伤，减少喉返神经损伤率。

参考文献

[1]高下，赵德安，黄维国，等.甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析.临床耳鼻咽喉杂志，2000，14(7):315-316.

[2]林增烜，林长国.喉返神经显露在甲状腺手术中的意义.现代医药卫生，2005，21(5):559-560.