子宫切除腹腔镜手术护理模式差异的Meta分析

子宫切除腹腔镜手术护理模式差异的Meta分析

吴霜侠刘晓健

（江苏大学附属人民医院妇产科江苏镇江212000）

【摘要】目的：通过Meta分析评价整体护理措施在子宫切除腹腔镜手术的效应。方法：通过Medline，CochranceCochraneRegisterofControlledTrials，《中国生物医学文献数据库》与其它数据库以及追溯相关参考文献收集研究子宫切除腹腔镜手术的整体护理的随机对照试验，按入选的标准逐步筛选文献后提取文献中的数据进行Meta分析，探讨实践中应用子宫切除腹腔镜手术的整体护理措施的有效性和可行性并对这些干预措施作科学的评价。结果:Meta分析的结果显示，整体护理在子宫切除腹腔镜手术，①术前护理各研究结果间有统计学异质性（I2=40%，P<0.00001），显示的结果总RR为0.60，95%CI为（0.50～0.71）；②术后护理各研究结果见有统计学异质性（I2=61%，P<0.00001），结果显示总RR为0.54，95%CI为（0.46～0.64）；③心理护理及健康教育各研究结果间有统计学异质性（I2=75%，P<0.00001），结果显示总RR为0.47，95%CI为（0.40～0.56）。结论:通过对子宫切除腹腔镜手术患者加强整体护理,防止和减少了并发症的发生,使患者顺利地恢复健康，患者的护理依从性明显增强。

【关键词】整体护理；Meta分析；腹腔镜

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）28-0238-03

妇产科腹腔镜手术与开腹手术相比，不仅大大减少了对患者的创伤，而且手术可保持患者体内环境的稳定，对体内脏器干扰小，使患者痛苦少，手术后恢复快，切口愈合好，瘢痕小，并发症少，住院时间短，治疗效果好，患者乐意接受，其应用范围在不断拓展。针对目前我国住院患者整体护理措施在子宫切除腹腔镜手术应用情况和国内对该问题的研究现状，本研究通过查阅国内外大量的文献资料首先对整体护理措施进行Meta分析，分析和探讨这些整体护理措施的有效性和可行性，为临床上的住院患者采取相应的干预措施寻找重要的循证依据。结果显示，只要加强整体护理，患者的护理依从性明显增强。

1.资料与方法

1.1纳入和排除标准

纳入：①研究设计：前瞻性随机对照试验或设计良好的非随机对照研究；②研究对象：采用整体护理的妇科腹腔镜患者；③试验组采用普通护理，对照组采用整体护理；④结局指标：心理情绪变化、并发症、术后功能的恢复情况。研究开展时间及文献发表年限不限，样本量不限。

排除：①原始数据不完整，无法提取数据的文献；②只有摘要无法获取全文的文献。

1.2文献检索

1.2.1通过计算机检索Medline，CochranceCochraneRegisterofControlledTrials，《中国生物医学文献数据库》，并结合ScienceDirect，BMJ，AgeandAgeing，Elsevier等数据库及追溯相关的参考文献收集国内外（1997）—2012年）关于腹腔镜整体护理的随机对照试验。检索词包括：“Laparoscopic”，”Overallcaref”，“randomizedcontrolledtrials”，“腹腔镜”，“整体护理”，“随机对照试验”，作为主题词或关键词进行中英文数据库的检索，获取相关的文献资料。

1.3资料提取

经咨询相关专家，制订统一的资料提取表。由两位评价者独立对符合纳入标准的文献进行质量评价和资料提取，并交叉核对。如遇分歧，通过讨论解决或征求第三位评价者的意见后协助解决。

1.4质量评价

纳入研究的偏倚风险评估参考Cochrane系统评价手册5.0.1的标准：①随机分配方法；②分配隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者或统计人员采用盲法；④结果数据的完整性，是否有失访或退出，如果有失访或退出，是否能够采用意向治疗（ITT）分析；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。

1.5统计分析［9-11］

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件进行统计学分析。纳入研究间的异质性采用χ2检验，P<0.1和I2>50%时异质性较大，分析异质性原因。如无相关原因，则采用随机效应模型进行合并分析；明确相关原因，则行描述性分析；反之，则采用固定效应模型进行合并分析。计数资料用MD及其95%CI为疗效分析统计量，小概率事件计数资料用PetoOR及其95%CI为疗效分析统计量。当纳入足够多的研究时，则进行漏斗图分析以判断是否存在发表偏倚。若临床试验提供的数据不足，只对其行描述性分析。

2.结果

2.1纳入研究的偏倚风险评价

见图1和图2，根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法，各纳入研究的质量不等，所有研究均存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的高度可能性。所有研究都提到了随机，1篇未提到具体的随机方法。没有文献报道失访或退出。所有文献均未提到采取具体措施保证依从性。各研究均进行了基线状况的比较，且试验组和对照组间基线有良好相似性。

图2偏倚风险图。对所有纳入研究中每个偏倚风险的项目的判断。

2.2Meta分析结果

2.2.1术前护理纳入的研究均比较了普通护理模式与整体术前护理模式。各研究结果间有统计学异质性（I2=40%，P<0.00001），故采用随机效应模型进行Meta分析。从整个森林图来看，显示的结果总RR为0.60，95%CI为（0.50～0.71），分析的结果是具有统计学意义的，随机对照试验的综合分析结果表示采取“整体护理”这一干预措施后术前为患者提供安静舒适、温馨的休息环境，确保患者正常睡眠，使其保持情绪稳定并愉快地接受手术。（图3）。

2.2.3心理护理及健康教育研究比较了2种护理方式的对患者的心理影响，各研究结果间有统计学异质性（I2=75%，P<0.00001），故采用固定效应模型进行Meta分析。森林图的结果显示总RR为0.47，95%CI为（0.40～0.56）。进行分析后的结果具有统计学意义，结果表示整体护理组加强心理疏导更有效，有利于消除负面的心理影响。（图5）

3.讨论

近20年来越来越多的医院开始广泛地通过腹腔镜治疗结子宫肌瘤。子宫切除手术范围大且局部解剖复杂，施行腹腔镜手术需要较高的技巧和较长的手术时间。因此关于子宫肌瘤是否适合行腹腔镜治疗一直存在争议，这方面的文献报道也较多。腹腔镜手术虽然有微创，术后恢复快等优点，容易被患者所接受，但其穿刺、气腹及电凝等操作对呼吸、循环的影响不容忽视。子宫肌瘤腹腔镜和开腹手术比较一般认为，腹腔镜时二氧化碳气腹容易加重心肺负担，特别是对于心肺代偿功能不良的老年患者影响更大。研究结果表明腹腔镜手术后心脏并发症要比开腹手术低。除外可能的数据偏倚等原因，认为这与腹腔镜手术后患者痛苦小，切口愈合快，能更快的恢复正常的生活等原因有关。开腹手术患者卧床时间长，肠道功能恢复慢，需要肠外营养时间长，更容易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，造成心律失常、心肌梗死等心脏并发症。

做好手术前后的护理是保证手术成功的关键，有针对性地对可能出现的并发症进行预防性处理和监护，是手术成功的重要环节，对促进患者早日康复及平稳地度过围术期具有重要作用［1］。术前护理质量的高低，直接影响到手术能否顺利实施，文献资料显示，通过整体护理，手术护士将术前准备的目的、注意事项告知患者，依据患者的具体情况了解焦虑恐惧的原因，做出针对性的解释与疏导，缓解患者对手术的恐惧和焦虑，有助于患者接受手术、更好地配合医护人员完成术前准备[2，3]。腹腔镜手术切口小，一般较少发生切口感染，患者感染的发生与患者的年龄、性别及是否合并基础疾病无关，而与病变的类型、皮下脂肪的厚度及手术时间的长短有关，若术后护理不当，心理问题会加剧患者对疼痛的反应程度，延长切口的愈合时间[4，5]。与传统的护理不同，整体护理将护理过程延伸至术后病房内，患者回到病房后仍能得到手术护理小组成员的关怀、照护，术后全面的观察能及时发现问题并通知医师予以处理，保障患者安全。术后手术护士对患者的活动、饮食进行指导，帮助患者消除术后负面的心理影响，有利于降低患者对切口疼痛的反应程度，缩短了术后康复时间[6]。手术是一种会对机体产生损伤和不适的特殊治疗手段，是一种严重的医源性应激原，可使受术者产生焦虑、恐惧、抑郁、消极、悲观等不良反应，从而引起不同程度的生理改变。在这种状态下接受手术对患者很不利，会影响手术效果及术后康复，所以在加强腹腔镜手术术前、术后的护理以及预防并发症发生的同时，应加强心理疏导。按护理程序的模式对患者进行准确评估，制定措施，为患者提供主动、周到、细致的护理，使患者能顺利康复。

由于国内在关于整体护理措施在子宫切除腹腔镜手术的效果评价上还没有经过论证，不同的学者对于不同的措施持不同的观点，这是一项空白点。因此我们对这些整体护理措施的有效性进行了此次分析，都具有统计学意义，说明通过对子宫切除腹腔镜手术患者加强整体护理，防止和减少了并发症的发生，使患者顺利地恢复健康，患者的护理依从性明显增强。

此次Meta分析有一定的局限性。主要表现在由于存在文章发表偏倚的问题和由于地区原因导致的结果是否具有差异性。发表偏倚可能是其发生的主要原因。发表偏倚是Meta分析中常见的偏倚由于所有的文献均来源于数据库，而对于收录文献的期刊或杂志来说，往往会倾向于发表具有“阳性结果”的文章，而“阴性结果”的文章发表困难是造成文章发表偏倚的最主要原因。因此，由于文章发表偏倚的原因和所分析的文献数量、样本含量的问题使Meta分析可能会夸大干预效果。从收集阅读的文献来看，纳入Meta分析的文献绝大多数来自发达国家，由于存在地区、种族人群、经济水平、医疗环境条件以及生活方式等方面的差异，在发展中国家及非洲国家人群中是否能得到同样的结果，必须进行更深入的循证研究。

【参考文献】

[1]黄金风，陈芸梅，李燕霞，等．腹腔镜胆囊切除术患者的护理［J］．家庭护士，2007，5(8):65．

[2]良秀霞.围手术期患者的心理护理[J].泰山卫生，2003，27(2):55.

[3]王玲.术前访视在围手术期护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2004，20(4):53.

[4]吴浩，宋向晖，李峰，等．腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床分析［J］．国际医药卫生导报，2011，17(21):21－22．

[5]黄慧红.子宫切除腹腔镜手术护理进展状态综述［J］．中国内镜杂志，2009:22．

[6]周旭毓，方积乾.Meta分析的常见偏倚.循证医学，2002，2(4):216-220