胰腺损伤的诊治体会

胰腺损伤的诊治体会

邵本深高飞韩力

邵本深高飞韩力（大连市金州新区第一人民医院普外科116100）

【中图分类号】R657.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）26-0311-02

我院在2006年5月-2012年5月6年间共收治胰腺损伤病人54例，现将胰腺损伤的外科诊治经验和教训报告如下：

1、临床资料

1.1、一般资料：

本组病例共54例，男38例，女16例。年龄19-64岁。平均年龄42.5岁，外伤原因主要有：交通事故32例（59。2%），坠落伤9例，刀刺伤4例，枪伤3例，其他6例，其中复合性外伤39例（72.2%）。合并其他脏器损伤的情况：脑外伤5例，胸外伤9例，脊柱四肢外伤7例，肾外伤3例，腹部开放性外伤6例，腹部闭合性外伤18例（78.2%）。该组病例实施淀粉酶检查者共有14例，其中血淀粉酶升高者5例，占38.7%。尿淀粉酶升高者6例，占42.89%。腹部CT检查54例，疑为胰腺损伤38例。伤后时间，0.5-3小时。

1.2、手术探查及方式

术前诊断为胰腺损伤的有7例（29%），术中探查诊断为胰腺损伤的有17例（71%）。胰腺损伤按照田雨霖著《胰腺外科学》胰腺损伤分型方法，分为Ⅰ、Ⅱ型、5个亚型。Ⅰa型8例，Ⅰb型5例，Ⅰc型4例，Ⅱa型4例，Ⅱb型3例。单纯胰腺损伤5例，合并其他腹内脏器损伤19例（79.1%）：其中胆道3例，胃2例，结肠损伤4例，小肠破裂3例，脾破裂5例，肝破裂4例，十二指肠损伤4例。手术方式有清创修补加外引流术15例，远端胰腺切除术3例，胰腺空肠〝y〞式吻合2例，胰腺清创修补加十二指肠修补术2例，胰腺清创修补加十二指肠憩室化手术2例。合并胆囊切除1例，胆总管“T”管引流3例，胃修补2例，结肠损伤修补2例，肠外置2例，小肠破裂修补3例，肝修补4例。

1.3、术后治疗

本组24例均不同程度使用静脉营养，其中22例使用静脉高营养，2例合并使用肠内营养。18例合并使用生长抑素，其中施他宁13例，6mg/日，24小时维持静点。善宁5例，0.1，3次/日，皮下注射。乌司他丁6例，30万u，1次/日，静点。

2、结果

本组有14例术后发生并发症：其中胰瘘10例次，十二指肠瘘4例次，腹腔内感染10例次，应激性溃疡并上消化道出血2例次，腹腔内出血1例次。治愈20例，死亡4例，占12.5%，其中死于创伤性失血性休克1例，脑外伤1例，严重腹腔内感染2例。

3、讨论

高速交通工具的发展和交通事故的增加，胰腺损伤病例也有增多的趋势。本组病例有16例（66.7%）是由于交通事故所至，主要为上腹部撞、挤压伤，特别是汽车驾驶员在急刹车后方向盘挤压上腹部造成胰腺损伤。

3.1、胰腺位于腹膜后，前为内脏，后为脊柱，且胰腺损伤多伴有其他脏器损伤，其症状和体征易被损伤掩盖，甚至经过剖腹探查也难发现，所以伤后明确诊断，特别是早期诊断比较困难。术后并发症多和死亡率均高。本组病例有19例合并有其他脏器的损伤，术前诊断率仅为29.1%。

3.2、B超检查因受肠气等影响，对轻型胰腺损伤的诊断价值不大。CT检查对胰腺损伤的诊断有一定帮助，但胰腺挫伤的早期CT表现常不明显，数小时后表现为胰腺实质内灶性的低密度区、混杂斑片样高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。胰腺撕裂伤则表现为胰腺完整性中断，常在胰颈、体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线或带，导致胰腺分隔为两部分或更多。胰管的中断不易直接显示，但胰腺实质的断裂、断裂区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能。本组病人均行CT检查，仅有7例（占29.1%）显示胰周局限性积液、胰管断裂、胰液外渗等术前疑为胰腺损伤。

3.3、由于胰腺损伤多为复合外伤，病人的伤势多数不允许过多的检查且容易延误抢救时机，因此国内外学者都强调剖腹探查诊断的重要性。本组24例中有17例在剖腹探查中确定胰腺损伤，其中有2例二次手术才发现合并有胰腺损伤。根据我们的经验如果术中发现腹膜后血肿；横结肠及其系膜挫伤或根部血肿：大网膜或系膜脂肪坏死皂化斑；胰腺前方血肿的病人应想到胰腺损伤的可能，需要仔细探查胰腺。结合受伤机制，术中有上述发现应进一步打开大小网膜囊，整个胰腺探查。

3.4、胰腺损伤的处理主要是根据术中探查的结果来决定，原则是尽可能保留胰腺的功能，清除血肿、坏死组织，通畅引流。胰腺包膜完整和包膜破裂而无胰管损伤者主要以清创修补及外引流术为主。术中主要清除破碎坏死的胰腺组织，缝合破损部位并彻底止血，破损部位放置2-3枚引流管。本组中15例施行此种手术，术后6例并发胰漏，表现为引流液内淀粉酶增高。我们认为这是由于破损部位小胰管缝合不全以及胰腺挫伤时胰液引流不畅或胰液外漏所至。上述6例经过引流痊愈，但要注意引流管要放置时间足够长，至少2周以上，测引流液淀粉酶。拔管前行CT检查，除外胰腺周围积液。本组中有1例病人发生胰漏；胰腺周围脓肿和急性坏死性胰腺炎，进行二次手术清创引流而痊愈，可见充分的引流在胰腺损伤中的重要性。

3.5、胰腺损伤伴有主胰管断裂的病人如果发生在胰尾，肠系膜上血管左侧主要行远侧胰腺切除，寻找近端主胰管断端并结扎，包埋胰腺断端。有报道不宜行胰肠吻合术，因为术后合并腹腔感染易导致胰漏或肠瘘，但本组病人有3例采用该术式，1例并发胰漏，2例并发胰腺脓肿，均经引流痊愈。

3.6、胰腺损伤发生在肠系膜上血管右侧一般不做远端胰腺切除避免术后胰腺功能不足。一般采用胰腺近侧断端闭锁，远侧断端与空肠行Roux-en-Y式胰—空肠吻合的胰液内引流手术。吻合时与胰十二指肠切除相同在胰管内置入支架管，经空肠引出体外，术后2周左右拔除，可避免胰瘘的发生，本组有2例采用该术式。

3.7、本组4例合并有十二指肠损伤的病人采用十二脂肠修补2例，十二指肠旷置，胃肠吻合术2例。十二指肠修补2例中，1例发生十二指肠瘘经再次手术引流，静脉和肠内营养支持治疗痊愈。十二指肠旷置2例病人十二指肠损伤愈合良好。胰腺损伤合并有十二指肠破裂的病人宜采用该术式。本组病例均未行胰十二指肠切除术，文献报道胰腺损伤行胰十二指肠切除术死亡率达30%-60%，应慎重采用。

3.7、胰腺损伤的病人术后禁食，胃肠减压，加上手术创伤感染，高热等，多处于消耗，营养不良的状态。术后进行营养支持是治疗胰腺损伤的一个重要手段。本组病人22例使用静脉内营养，3例病人因合并胃瘫术后内镜下经鼻导管至十二肠水平部行肠内营养，直到胃肠功能恢复，经口进食，时间长2月余。4例术中行空肠留置营养管，胃肠功能恢复后进行肠内营养，并发症少，患者负担低。我们认为术中判断病人需要禁食时间长，应该留置空肠营养管。尤其重症感染另合并应用肠内营养，避免长期TPN，肠内细菌移位，肠黏膜萎缩等发生。另外，抑制胰液分泌的药物如施他宁，善得定等可以减少胰漏的发生，乌司他丁降低病人的死亡率和并发症的发生。

参考文献

[1]、田雨霖主编，胰腺外科手术学.沈阳出版社，1995：236.

[2]、姚榛祥，胰腺横断性损伤的术式选择.中国实用外科杂志，1999，19（7）：433-434.

[3]、姜洪池，候利民，腹部实质性脏器损伤的诊断与剖腹探查.实用外科杂志，2003，23（7）：393.

[4]、周日光，陈能志等，胰腺损伤的诊断与治疗.中国实用外科杂志，2003，23（9）：555.