脾动脉畸形致胰管大出血1例

脾动脉畸形致胰管大出血1例

于春林苗普阳李秉政

于春林苗普阳李秉政（内蒙古赤峰市第二医院普外一科024000）

【中图分类号】R【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）41-0228-02

胆道出血在临床上较少见，而胰管出血于临床上更不常见。如不采取血管造影或增强CT检查，术前很难确诊，甚至剖腹探查术中亦很难及时诊断明确。因此，加强对本病认识，能使患者得到及时有效的治疗。我院近期收治脾动脉畸形致胰管大出血1例，经手术治疗得以痊愈。现报道如下：

病历资料：患者女，57岁，因“呕血、黑便3天，低血容量性休克”入院。患者5年前因胆囊结石行胆囊切除术，3年前患急性胰腺炎一次，经保守治疗缓解出院。出院后1个月，无明显原因出现上腹部疼痛，以剑下为主，继之出现呕血及黑便，急送医院就诊，血压60/30mmHg，按上消化道出血立即予以补血、止血、纠正休克治疗，出血症状渐缓解，行电子胃镜及上腹部CT平扫未见异常，保守治疗1周出院。3年来，上述症状反复发作，于市内2家医院计住院治疗12次，其中有4次住院期间呕血、黑便反复发作多次，累计输血20000余毫升。多次检查均未明确具体出血位置，均保守治疗缓解后出院。3天前再次出现上腹部疼痛、反酸、嗳气，继之出现呕暗红色血少量，便暗红色血便数次，量较大。同时出现头晕、乏力、神志恍惚。家中观察症状较重，打120急送我院。入院查体：重度贫血貌，神智恍惚，T36.0℃、P120次/分、R20次/分、BP60/40mmHg。腹部平坦，软，剑下压痛（+），无肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃。血常规：HGB14g/l、HCT6.20%。诊断：上消化道出血、失血性休克。立即建立静脉通道，予以输注同型红细胞、血浆，补液、支持治疗。治疗过程中再次出现呕血及黑便3次，每次量约1000毫升，均经积极补血、止血治疗缓解。心率及血压恢复正常，意识清晰。积极补血治疗同时，行上腹部血管造影术，提示脾血管畸形（附图1）。行上腹部64排CT增强扫描，提示慢性胰腺炎，胰体部明显强化区域，与脾动脉关系密切，考虑血管畸形（附图2）。于第二日行剖腹探查术，术中见胰腺全程充血改变，脾动脉于胰腺体部血管畸形，侵蚀胰腺及胰管，致该部位出血，出血较多，胰管压力增大时出现上腹部疼痛，继之血液自胰管排入十二指肠，量少时出现黑便，量较大时同时出现呕血。术中行胰体尾联合脾切除术。术后出现胰瘘，观察2周后引流消失，复查超声后腹腔无积液，拔除引流出院。随访3个月未在出现出血，现饮食、活动正常。复查血色素正常。

讨论：临床上上消化道溃疡出血及肝硬化、门脉高压致食管胃底静脉曲张出血较常见，而胆道出血病例较少，尤其是胰管出血更较少报道。此病人反复出现上消化道出血，主要是因为患者脾动脉畸形，畸形位置位于胰体部胰腺内上缘位置，与胰管关系密切，加之患者有慢性胰腺炎，发作时对畸形血管侵蚀，二因素共同作用，使改部位血管出血，血液由胰管进入消化道。胆管、胰管压力均升高后引起上腹疼痛，量增大后引起上消化道出血，表现为呕血及黑便。当血压下降至一定水平，加之血凝块压迫作用，出血停止，压力升高后再次出血。如此反复发作，导致患者3年共住院治疗12次，输血几万毫升。本次手术后患者未在出现消化道出血，现进食及营养状态良好，血色素水平正常。