单纯性舒张性心力衰竭的诊断和治疗对策

单纯性舒张性心力衰竭的诊断和治疗对策

于泳

于泳(哈尔滨市呼兰区第一人民医院黑龙江哈尔滨150500)

【中图分类号】R541.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)34-0086-02

舒张功能异常时，左心室在舒张期接受血液充盈的能力下降，只有在过高的充盈压（左心房压）时心室才能接受正常量血液充盈，以保持正常心搏量：严重的舒张功能异常，左心房压力上升超过2.67kPa（20mmHg）引起肝瘀血，故舒张性心力衰竭是一种后向性心力衰竭。

1单纯性舒张性心力衰竭的临床特点

①有充血性心力衰竭表现（多为肺瘀血）；②左心室不大、左心室壁大多增厚、左房增大；③左室EF正常、舒张功能异常；④对洋地黄类药物反应不佳。

2单纯性舒张性心力衰竭见于下列疾病

①高血压左心室肥厚；②肥厚型心肌病；③主动脉瓣狭窄、左心室肥厚；④缺血性心脏病，心肌缺血首先引起的是舒张功能异常，缺血面积大时可引起肺瘀血；⑤限制型心肌病；如心内膜心肌纤维化、心肌淀粉样变性等。

心包疾病如缩窄性心包炎、心包填塞虽主要改变也是舒张受限，但不同于上述心肌疾病，治疗亦完全不同、故下列入本病范畴内。

3临床常用的舒张功能指标

①高峰充盈率（PFR）、高峰充盈时间（TPFR）等（放射性核素心血管造影法）；②E/A<1等（超声心动图法）。这些都是负荷依赖性（loaddependent）的指标，即受前、后负荷的影响，也受心率、年龄的影响，故取得测值是心肌舒张功能、前、后负荷及心率诸因素的综合作用结果。只有排除了负荷、心率等因素的影响后，才说明是心室舒张功能的改善，故诊断舒张功能异常要慎重，舒张功能异常而无临床症状者不能诊断为舒张性心力衰竭。

严重的收缩性心力衰竭常伴有舒张功能异常、随着收缩性心力衰竭的改善，舒张功能亦可恢复，这和本文讨论的问题性质不同。

4舒张性心力衰竭的治疗对策

（1）发生肺瘀血、肺水肿的治疗：主要措施是减轻前负荷：袢利尿剂的应用，硝酸甘油静脉滴注（剂量要个别化）。窦性心动过速应加以控制，因其加重舒张功能障碍。在上述治疗基础上可拭用小剂量硫氮卓酮或β受体阻滞剂。加快心房纤颤应控制心室率。转复为窦律可进一步改善舒张功能。心房收缩恢复，有助于降低左房压。

（2）肺瘀血、肺水肿的预防：①高血压左心室肥厚者：ACE抑制剂，钙拮抗剂、β受体阻滞剂；②冠心病患者；钙拮抗剂（冠状动脉痉挛）；β受体阻滞剂（劳力性心肌缺血）、并和硝酸酯类伍用；③肥厚型心肌病：维拉帕米，硫氮卓酮似优于β受体阻滞剂；④主动脉瓣狭窄：择期换瓣手术。

难治性充血性心力衰竭的诊断和治疗对策

心功能III～IV级的充血性心力衰竭（CHF）患者经适当而完善的洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂治疗及消除合并症和诱因后，CHF的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者，可称为难治性CHF。

在诊断为难治性CHF时，应首先对下列因素作恰如其分的分析和评价。

1．原有心脏病的临床状态发生变化如风湿性心脏瓣膜病患者伴发风湿活动，可使心脏功能障碍加重。

2．合并感染特别是肺部感染、感染性心内膜炎等，可增加心脏负荷而使心功能状态恶化。CHF患者发生肺部感染时，其临床表现常不明显，以致临床诊断比较困难。

3．伴发的疾病如高血压、贫血、肺栓塞和肾功能障碍进行性恶化等，均可增加心脏负荷，导致CHF加重。

4．钠盐摄入过量对食物及药物中的钠摄入未作适当限制，可使体液潴留加重，而且可能消弱利尿剂的治疗作用。

5．电解质及酸碱平衡紊乱如低血钾、低血镁及任何原因所引起的酸碱平衡紊乱均可影响心脏功能，以致心脏功能障碍恶化。

一种比较严重的电解质和体液代谢障碍为水潴留过多致体液被稀释产生低钠血症，称为稀释性低钠血症。这是由于肾素-血管紧张素系统被过度激活所致，患者尿量少而比重低，严重时可出现抽搐、昏迷。治疗应严格限制入水量（每日以1000ml左右为度）并以排水为主。可静脉注射速尿20～40mg，每日1次，亦可给予ACE抑制剂以抑制抗利尿激素的释放而使水分排泄增加。

6．治疗CHF所用药物的影响

（1）洋地黄类制剂：洋地黄载内类制剂可使CHF的临床症状得到改善。而且有抑制肾素-血管紧张素系统功能的作用。它似还可改善患者的生存率。洋地黄类制剂用量是否适当对CHF的控制有明显的影响。心功能III～IV级的患者，由于血液动力学变化所引起的人体各器官和组织的功能状态的变化，以致影响口服地高辛的吸收、代谢和排泄，使血浆地高辛浓度受到影响。此外给予某些与治疗CHF无关的药物与高辛的相互作用，也可影响血浆地高辛含量。低镁、低钾血症可使患者对地高辛的耐受性降低，以致影响地高辛的用量。

（2）利尿剂：选择适当的利尿剂并给予适当的剂量或数种作用不同的利尿剂合并使用，可取得比较好的治疗效果。利尿剂使用不当可导致电解质失衡、酸碱平衡障碍及低血容量状态。利尿剂使用不当所致的低钾、低镁血症可影响洋地黄制剂的用量，也可引起严重的心律失常；其所引起的酸碱平衡障碍及低血容量状态可使CHF成为难治性或使CHF恶化。长期使用袢利尿剂可导致远端肾小管肥大，使钠的重吸收加强而减弱袢利尿剂的作用；若同时给予噻嗪类利尿剂可避免这种不良的副作用。若袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用的效果仍不佳，在排除其他因素的影响下，可考虑加用安体舒通，后者有抑制醛固酮的作用使钠及水的排泄增加。

（3）血管扩张剂：血管扩张剂用于CHF的治疗主要在于降低因交感神经系统激活所引起的体循环阻力增加，降低左室后负荷，使左室的心搏排血量增加。给予血管扩张剂可导致血压下降，血压下降可减轻心脏负荷，但若血压下降过甚[收缩压<12.0kPa（90mmHg）]，则可产生不利影响。ACE抑制剂可提高CHF患者的生存率；硝苯地平类药虽可作为血管扩剂使用，但其具有负性肌力作用，可使CHF加重，应尽可能避免使用。

对心功能III、IV级患者，适当考虑上述问题并采取合理的治疗措施后，若CHF的状况仍未能得到改善，可静脉滴注多巴胺4～8μg/(kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/(kg·min）合并静脉滴注适量的硝普钠，并静脉给予适量利尿剂，必要时进行腹膜透析，可能取得一定的治疗效果，为进一步口服药物治疗提供条件，在各项治疗措施不能收效的情况下，可考虑背阔肌心脏成形术或心脏移植。