浅析充血性心力衰竭的治疗进展

浅析充血性心力衰竭的治疗进展

黄贵发

黑龙江省林口县人民医院黑龙江牡丹江157600

【摘要】目的探讨充血性心力衰竭的治则，寻求治疗心衰有效、安全的方法。方法用卡托普利、依那普利、贝那普利等药综合治疗充血性心力衰竭，紧密观察患者的心脏功能、临床症状体征及药物安全性等。结论充血性心力衰竭（CHF）是一种常见、严重危害人民身体健康的疾病，患病率高，约占人口总数的1%。在世界上冠心病及高血压是最常见的病因。在我国风湿性心脏病、先天性心脏病及原发性扩张型心肌病也是引起CHF的主要原因。

【关键词】血性心力衰竭；呼吸内科；临床医疗

0引言

心力衰竭是指在静脉回流正常情况下，由各种心脏病引起的心排血量减少，因而不能满足组织代谢需要的综合征。心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动充血，故又称充血性心力衰竭。按其临床表现可分为左心、右心和全心衰竭。

1诊断要点

1.1隐行或无症状性心力衰竭（心功能I级）

1.1.1有器质性心脏病史。

1.1.2有原发病症状，但无心力衰竭的症状。

1.1.3心电图、超声心动图或x线胸片心房、心室扩大或心室肥厚，舒张或（和）收缩功能不全，左心室射血分数<50％，但无肺淤血表现。

1.2症状性心力衰竭（心功能Ⅱ～Ⅳ级）

1.2.1有基础心脏病的病史、症状和体征。

1.2.2左心衰竭

症状容易疲乏，运动耐力降低；不同程度的呼吸困难；咳嗽、咳痰和咯血。

体征心率增快，心尖部出现舒张期奔马律，两肺底或全肺出现干哕音和（或）湿啰音。

辅助检查心脏扩大、心功能不全及肺淤血表现。

1.2右心衰竭

症状上腹部饱胀、肝区胀痛，食欲不振、恶心、呕吐，黄疸，少尿、夜尿增多。

体征发绀，颈静脉充盈或怒张，肝脏大和压痛，肝-颈静脉逆流征阳性，全身出现水肿，胸、腹腔积液和心包积液。

辅助检查右心或全心扩大，心功能不全。

1.3全心衰竭左、右心力衰竭的临床表现同时存在。

2治疗程序

2.1病因治疗针对引起心功能不全的基础心脏病的病因给予适当的处理，如冠心病使用抗心肌缺血药物、进行血管重建术（介入或外科手术），瓣膜性心脏病外科手术治疗，介入或手术纠正先天性心脏病的异常，控制高血压等。病因治疗最大的障碍是发现和治疗过晚，很多患者常满足于短期治疗缓解症状，拖延时日至发展为严重的心力衰竭而不能耐受手术，而失去了治疗的时机。

2.2慢性心力衰竭的治疗应该覆盖心力衰竭所有的发生发展阶段，也就是说涉及“防”和“治”。阶段A（前心力衰竭阶段）：治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病，如积极治疗高血压，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，改善代谢综合征；有多重危险因素者可应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。阶段B（前临床心力衰竭阶段）：治疗措施为①包括阶段A所有的措施；②ACEI、β受体阻滞剂可应用于LVEF低下的患者；③心肌梗死（MI）后伴LVEF低，不能耐受ACEI时可用ARB；④冠状动脉性心脏病（CHD）应作冠脉血运重建术；⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流者，可作瓣膜置换或修补术；⑥ICD可应用于MI后、LVEF≤30％、预计存活大于一年者；⑦其他治疗：不应用地高辛，不用心肌营养药，且负性肌力作用的钙通道阻滞剂（CCB）有害。阶段C（临床心力衰竭阶段）：治疗包括阶段A的措施，并常规应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂；为改善症状可加用地高辛；ARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者；CRT、ICD可选择合适病例应用。阶段D（难治性终末期心力衰竭阶段）：治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下措施，如心脏移植、左心室辅助装置、静滴正性肌力药以缓解症状等；如严重肾功能不全伴难治性水肿，可应用超滤法或血液透析；并应注意及适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。

2.3处方

隐性或无症状性心力衰竭（心功能Ⅰ级）患者使用：

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），下列制剂可选用一种：

卡托普利（开搏通）6．25～25mgbid。

依那普利（怡那林）12．5～50mgbid。

贝那普利（洛丁新）2．5～20mgqd。

福辛普利（蒙诺）

（2）5～20mgqd

利诺普利（赖诺普利）2．5～20mgqd。

西拉普利（一平苏）1．25～5mgqd。

培哚普利（雅施达）2．0～4．0mgqd。

3讨论

隐性或无症状性心力衰竭（心功能Ⅰ级）患者选用处方l。ACEI最常见的不良反应为咳嗽以及对于肾功能的影响[肌酐超过正常l倍即Cr>265μmol／L（3mg／dl）者，最好不用]。对于血流动力学不十分稳定的患者，先选用短效制剂卡托普利或依那普利，以后根据情况选用中、长效制剂。从小剂量开始使用，逐渐增加剂量。对于不能使用ACEI者，可以用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦（科素亚）12．5～100mgqd，缬沙坦（代文）80～320mgqd（下同）或尼贝沙坦（安博维）75～150mgqd。坎地沙坦（必洛斯）4～8mgqd；替米沙坦（关卡素）40～80mgqd。一般情况下，ACEI和ARB不合用，但应用利尿剂、ACEI和β-阻滞剂后，仍有心力衰竭症状，而此时又不能耐受螺内酯的情况下，两者可考虑合用。

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