应用国产弧形切割吻合器行中低位直肠癌保肛手术（附37例报告）

应用国产弧形切割吻合器行中低位直肠癌保肛手术（附37例报告）

赵云鹏徐德育

赵云鹏徐德育（江苏省兴化市第二人民医院普外科江苏兴化225700）

【摘要】目的探讨国产弧形切割吻合器在中低位直肠癌保肛手术中应用价值。方法回顾分析2008年1月～2010年12月37例应用国产弧形切割吻合器，行直肠癌低位切除、双吻合术的病例资料。结果全组37例手术过程顺利。手术时间60～220min。术后吻合口出血1例，切口脂肪液化2例，吻合口狭窄1例，肿瘤术后局部复发2例，远处转移（肝转移）1例。随访35例，术后6个月排便节制优良率82.9%。结论在中低位直肠癌保肛手术中使用国产弧形切割吻合器，安全、简便、省时、经济，且可有效减少腹盆腔污染机会，减少并发症的发生，也提高了保肛成功率。

【关键词】弧形切割吻合器双吻合器保肛手术

【中图分类号】R608【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）26-0136-02

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。中国人直肠癌流行病学特点中，低位直肠癌所占比例高，约占直肠癌的65%～75%[1]。双吻合器技术，特别是弧形切割吻合器的应用，使低位直肠癌行保肛手术的病例明显增多。本文总结了我院2008年1月～2010年12月37例应用国产弧形切割吻合器，行直肠癌低位切除的病例，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组37例，男21例，女16例。年龄27岁～78岁，平均年龄56.2岁。肿瘤下缘距肛缘5～7cm。肿瘤组织学分型：高分化腺癌11例，中分化腺癌17例，低分化腺癌9例。Duckes分期：A期3例，B期13例，C期21例。

1.2治疗及手术方法3例行术前新辅助化疗。全组病例均行手术治疗。手术按全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）的原则操作，游离直肠及乙状结肠下端，清除肿瘤上方及侧方淋巴结。保留自主神经。直肠系膜游离至距肿瘤下缘约5cm。距肿瘤下缘2～3cm处置入国产弧形切割吻合器（瑞索斯，YAX-45型），切断并闭合直肠。近侧肠管于肿瘤上方≥15cm处置荷包钳，切断并移去标本。近侧肠管腔置入吻合器（瑞索斯，YW-W-29或32型）抵钉座，收紧结扎荷包线。扩肛至四指，自肛门缓慢插入吻合器，并调整角度，使中心杆于直肠闭合口中央偏后侧戳出，套入抵钉座，检查肠管无扭转，反向旋转吻合器尾端旋钮，使近端肠管与直肠靠拢对合至安全要求，检查无组织嵌入，打开保险，击发、切割、吻合一次完成。旋松吻合器，轻柔退出。检查切割圈，是否有缺损或中断，以决定是否行吻合口修补。术后34例DuckesB期、C期病例行化疗或放化疗。

2结果

全组37例手术过程顺利。手术时间60～220min。无术中大出血及手术死亡病例。术后病理学提示切缘均为阴性。吻合口出血1例，出现于术后2d，保守治疗后痊愈。切口脂肪液化2例，局部挤压、引流后痊愈。无吻合口漏，无尿潴留，无性功能障碍。35例随访6～36个月，2例失访。随访35例采用徐忠发[2]“五项十分制法”评价，术后6个月排便节制优良率82.9%。吻合口狭窄1例，经扩肛后好转。肿瘤术后局部复发2例，远处转移（肝转移）1例。

3讨论

3.1中低位直肠癌保肛手术的理论依据。对于中低位直肠癌，特别是低位直肠癌的根治性切除术，如何保留肛门括约肌及其功能一直受到广泛的关注和研究。直肠癌的转移与扩散途径中，淋巴转移是主要的转移途径。近年的研究表明，直肠癌的淋巴转移主要是向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行转移的现象非常少见[1]。近30年的研究表明，直肠癌向远侧肠壁内浸润的发生率为8%～24%，浸润范围绝大多数≤1cm，＞2cm者0～2.5%，直肠癌远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下2cm，而非传统概念的5cm[3]。许玉成等[4]研究96例行Miles手术的直肠癌标本，认为远端安全切缘应以大体类型和术前活检组织学类型为依据。认为高、中分化的隆起型腺癌安全切缘可≤3cm，低分化腺癌应≥5cm，溃疡型应切3cm以上，浸润型需切5cm以上。刘中宁等[5]研究显示，保留齿状线上1cm直肠就可保留一定的控便功能。本组37例距肿瘤下方2～3cm切除，切缘均为阴性，随访35例中，术后6个月排便节制优良率达82.9%。这些研究为直肠癌低位切除保肛手术提供了理论依据和参考。

3.2弧形切割吻合器在直肠癌低位切除手术中的应用。早年的直肠癌前切除术采用单吻合器，远侧直肠残端需行荷包缝合。如果直肠残端过短，使用荷包钳或手法荷包缝合常较困难。80年代后期为解决盆腔深部低位吻合的实际困难，双吻合器应运而生，其直线型闭合器为外科医师提供了在狭小而深在的空间闭合直肠残端的便利，使远端直肠的处理简单可靠，更接近肛门侧[6]。但是，直线型切割缝合器，闭合宽度小，术中需用手术刀或电刀切断近侧肠管，易造成腹盆腔污染。美国强生公司于2005年推出了新型弧形切割吻合器，随后国产弧形切割吻合器相继问世，较好地解决了这些问题。本组病例使用瑞索斯弧形切割吻合器，其优点是：⑴弧形头部设计，顺应骨盆解剖结构，对骨盆空间狭小，特别是男性病人，可较方便置入。⑵其缝合长度最大可达48mm，可有效减少闭合口因组织量大，而造成闭合不均匀的情况发生。⑶同时完成切割与缝合，简化了直肠远端切除的步骤。⑷近侧肠管残端闭合，可有效减少腹盆腔污染机会。

3.3手术操作问题。对于直肠癌根治术，足够的肿瘤原发灶的切除、合理的淋巴结清扫范围、全直肠系膜切除是必须遵循的原则。1982年Heald提出一种改进的解剖方法，全直肠系膜切除术（TME），在上世纪90年代成为直肠癌根治的金标准。TME要求在直视下，用锐性或电刀仔细分离，虽然手术时间要长，但直肠癌的局部复发率却可因此而降低[7]。TME还可降低传统手术的术中并发症，如骶前静脉撕裂出血、直肠穿孔、盆腔自主神经损伤等。TME操作要领：(1)要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离。对于直肠中、下段癌,应分离直至盆底肛提肌平面。(2)不要损伤骶前筋膜，以免引致骶前静脉损伤出血，而处于艰难止血的境地。更不要损伤脏层筋膜（直肠深筋膜），以保证无瘤原则。(3)肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm，或全部直肠系膜。⑷保留盆腔植物神经。特别是扩大根治术的病例，要注意解剖并保留盆腔植物神经，以免术后尿潴留和性功能障碍。

3.4并发症的预防。

直肠癌前切除保肛手术主要并发症有吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、排便功能影响、局部复发、排尿及性功能障碍等。其中吻合口漏是较严重并发症。Vanderstoll等报告1766例直肠癌前切除术的病死率为4.2%，其中37.8%死于吻合口漏[8]。戴冬秋[9]报道吻合口漏的发生率为2.5%～9.3%，可见其发生率较高，后果较严重，应引起足够重视。吻合口漏的发生原因较多，常是综合性的，如血运不良、局部张力、感染、全身状况差等。特别强调要加强术中精细操作，熟练使用吻合器械。术中在充分游离乙状结肠的同时，也要保证吻合端肠壁良好血供。选择合适的吻合器型号，插入或拔出吻合器时动作要轻柔，吻合两端组织要均匀。术中、术后要充分扩肛。使用切割吻合器和管形吻合器，组织靠拢后必须仔细检查，确认无误后方可打开保险，完成击发、切割、吻合。本组无吻合口漏病例，可能与病例数较少有关，是否与使用弧形切割吻合器有关，尚待进一步研究报告。

吻合狭窄发生率的统计各报道相差较大，本组发生1例，占0.03%。可能原因有吻合口感染、血供不足、吻合口漏致疤痕增生，吻合器过小等。吻合口狭窄只要及时发现，进行扩肛，大多能得到纠正。国内许多学者主张使用较大口径管形吻合器，如33mm、34mm，但有时因管径较粗，肠管较小，操作困难，且易引致肠管浆肌层撕裂。本组37例中，35例使用29mm吻合器，2例使用32mm吻合器，操作顺利，效果良好。

总之，国产弧形切割吻合器作为双吻合器技术的改进，使中低位直肠癌保肛手术操作更加安全、简便、省时，且可有效减少腹盆腔污染机会，减少并发症的发生，也提高了直肠癌手术的保肛成功率。同时使用国产器械也比较经济，值得推广。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉，主编.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：515-516.

[2]徐忠发，左文述，刘奇，主编.现代肛肠肿瘤外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1993，258-261.

[3]万远谦，潘义生.低位直肠癌的保肛术式[J].中国实用外科杂志，2005，25（3）：184-185.

[4]许玉成，陈元勇，庄竞，等.直肠癌远侧肠壁浸润规律的探讨[J].外科理论与实践，1998，3（3）：148-150.

[5]刘中宁，刘祖定.不使用吻合器的低位直肠癌保肛手术27例手术体会[J].现代肿瘤学，200412（3）：244-245.

[6]郁宝铭，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位[J].中国实用外科杂志，1996，16（3）：140.

[7]周汶新，主译.佐林格外科手术图谱[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：180.

[8]武正炎，主编.普通外科手术并发症预防与处理[M].第1版.北京：人民军医出版社，2002：308.

[9]戴冬秋.低位直肠癌使用吻合器重建消化道并发症发生的原因及对策[J].中国实用外科杂志，2004，24（9）：530-532.