鼻出血的内镜治疗

鼻出血的内镜治疗

武箴

武箴

山东省曹县中医院274400

[摘要]目的：探讨鼻内镜下检查加电凝止血治疗鼻出血的方法及效果。方法：对209例鼻出血患者在鼻内镜下检查寻找出血部位，行电凝止血加选择性鼻腔填塞，以达到止血目的。结果：顽固性鼻出血常见出血部位以鼻中隔嗅裂区、鼻中隔后端为主，占71．7％。患者均1次治愈。结论：鼻内镜下可准确寻找出血点并电凝止血，易于明确各鼻道及嗅区等隐蔽部位的出血点，可以边吸引边检查同时准确有效地电凝止血，有效治疗鼻出血。

[关键词]鼻出血鼻内窥镜电凝术

2008年6月～2013年5月，我科共收住院治疗鼻出血患者209例，均经规范的鼻腔填塞止血无效后，在鼻内窥镜下检查出血部位，用金属吸引器管电凝止血，部分病例辅以鼻腔局部微型填塞，效果满意，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料209例病人住院前后均经规范化鼻腔填塞2次以上，最多反复填塞5次，87例行前后鼻孔填塞，并用止血药物、抗生素及对症支持治疗等无效；209例中，男135例，女74例，年龄26～80岁，平均51岁。右鼻出血111例，左鼻出血98例；下鼻道出血22例，中鼻道后端出血25例，鼻中隔前上端及嗅区出血84例，鼻中隔后上端出血31例，后鼻孔周围出血19例，可疑嗅区出血28例；其中有高血压病史102例，鼻外伤史3例，鼻手术史4例，既往有鼻出血史12例。

1．2方法：209例患者中，192例在鼻腔黏膜表面麻醉下行鼻内镜检查止血术，17例在全身麻醉控制性低血压下行探查止血术。术前常规肌注阿托品、鲁米那钠、巴曲亭。患者均取仰卧位，头略抬高约30度。表面麻醉下止血，在0度鼻内镜引导下，先取出前后鼻孔填塞物，吸引器吸出鼻腔内积血，然后用1％丁卡因30ml加0．1％盐酸肾上腺3支或4支浸润棉片行鼻腔黏膜表面麻醉。第一次麻醉以收缩鼻腔黏膜为主，主要麻醉部位为嗅裂、中鼻甲后端、蝶腭神经节、下鼻道。经过第一次收缩麻醉后，鼻腔空隙可基本暴露出来；第二次麻醉时，棉片首先填人嗅裂，直至鼻顶、中鼻甲上缘及前缘以麻醉筛前神经；再直接填人中鼻道后部、中鼻甲后缘及蝶筛隐窝以麻醉蝶腭神经节、筛后神经，最后填入总鼻道和下鼻道直至后鼻孔。取出棉片时注意观察棉片有无血迹，可根据棉片血染部位寻找出血点，用1％丁卡因肾上腺素棉片边填塞收敛鼻腔黏膜，边压迫止血，同时起到表面麻醉的作用。然后逐步取出填塞棉片，按照先上后下，先易后难的顺序寻找出血点。先自鼻腔顶端始，依次查找嗅裂区，上、中鼻甲，上、中鼻道，鼻中隔中、后端，后鼻孔上缘，下鼻甲、下鼻道顶、外侧壁，鼻咽部192例患者均在表面麻醉下准确地找到出血点，其中16例鼻腔黏膜有多处创伤，渗血广泛，考虑与外院或本院门诊行前后鼻孔填塞时间较长，损伤鼻腔黏膜有关。7例高血压患者长期口服肠溶阿斯匹林，操作时鼻腔黏膜极易出血。术中均在鼻内镜直视下，用30w电凝刀准确止血。电凝刀前段包裹细硅胶管，以免在操作过程中触及周围鼻腔黏膜，引起不必要的损伤和出血。电凝止血后将S-100可吸收性止血绫或明胶海绵(表面涂以红霉素眼膏)敷于创伤的鼻腔黏膜表面，并在鼻内镜下行选择性鼻腔填塞。嗅裂区、上、中、下鼻道均填以止血材料以保护黏膜和预防出血道内填人膨胀海绵，并注入已用生理盐水溶解的巴曲亭1kU(5m1)，使膨胀海绵逐渐膨胀压迫止血。吸出咽腔积血后，观察咽后壁无新鲜血迹流下，结束手术。17例平时血压较高，合并鼾症或支气管炎，精神紧张对手术恐惧者，采用全身麻醉下手术止血。全麻下用0．1％肾上腺素3支加盐水30ml浸润棉片收敛鼻腔黏膜，查找并止血的方法同表面麻醉。6例未找到明确的出血点，考虑随着全身麻醉程度的加深，血管张力降低，出现进行性血压下降，不易找到出血点，出血停止。但术中对可疑出血部位仍需适当电凝，填塞方法同前。

1．3疗效判定标准以治疗1个月内相同区域未再出血作为治愈标准。

2结果

在所有209例病人中，鼻内窥镜下检查明确出血点并一次性电凝止血成功203例，术中未发现明显出血点6例，行电凝止血后局部填塞，并用少量油纱条行局部填塞压迫。术后48小时取出油纱条，止血海绵后期自行擤出或用吸引器吸出，鼻腔涂用四环素可地松软膏，术后鼻腔清理换药一般2～3次，配合使用止血药物，抗生素及对症支持治疗，4～8天痊愈出院。

3、讨论

鼻出血患者的常见出血部位，以鼻中隔嗅裂区、后端为主，其次为中鼻道、下鼻道。均为前鼻孔填塞难以准确压迫止血部位。本组出血来源主要是蝶腭动脉供血区、筛前动脉供血区，而Woodruff静脉丛则较少见，与文献报告接近。传统止血方法如前、后鼻孔填塞、激光烧灼、血管结扎等，鼻腔黏膜局部损伤较大，止血效果不佳。鼻内镜下探查止血术，在局麻下易找到原发性出血点，而在全麻下随着麻醉程度的加深，患者血压逐渐下降，控制性低血压有利于减少鼻腔出血，但难以找到出血点。鼻内镜下可明视操作，方法简便，视野大，鼻腔损伤少，患者痛苦小，止血成功率高。术中有针对性地填塞易出血部位，如各鼻道、嗅裂、鼻中隔后端及各缝隙，亦可达到止血目的，使填塞更准确、更彻底，从而提高治愈率。鼻内镜下寻找出血点的顺序应根据鼻腔常见出血部位，由上至下，由易到难，自鼻腔顶端开始，依次查找嗅裂区，上、中鼻道，下鼻道顶、外侧壁，上、中、下鼻甲，鼻中隔后端，后鼻孔上缘，鼻咽部。此外，在手术探查的同时，应积极治疗合并症，如控制血压、保肝治疗、鼻腔内滴用湿润剂，补充维生素C、K等。要特别注意鼻出血合并鼾症患者，既平时有鼾症、又出现鼻出血，鼻腔填塞后加重上呼吸道阻塞，易诱发缺血、缺氧性脑病和心肌梗塞，应予以足够重视。鼻内镜下对出血部位不明或出血部位较多或已找到出血点，但仍不能有效止血的患者，均可实施选择性鼻腔填塞，如出血部位发生在嗅裂或中鼻道，除有针对性地处理原发出血腔隙外，还需适当填塞出血部位以外的鼻道，以预防继发性出血。

【参考文献】

[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998.180.

［2］罗鸿，李仁济，邢丽华.数字减影血管造影颌内动脉和面动脉栓塞治疗顽固性鼻出血［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：117.