人工髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的临床体会

人工髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的临床体会

段泽敏葛满意方庆山王旭东

段泽敏葛满意方庆山王旭东

（河北省邯郸市第一医院骨一科河北邯郸056000）

【摘要】目的：探讨人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效。方法：采用人工股骨头或全髋关节置换治疗29例高龄股骨转子间骨折患者。结果：手术时间平均45min，平均输血400ml。术后3～5天下地21例，7～10天下地5例，10～14天下地3例。按Harris评分标准:优18例，良33例，可11例，优良率达83.2%。结论高龄股骨转子间骨折行髋关节置换，可早期下地行走，减少卧床引起的并发症，可作为治疗转子间骨折的一种选择，但应慎用。

【关键词】股骨转子间骨折；关节置换；并发症

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0028-03

ArtificialhipreplacementinthetreatmentofolderfemoralfracturesbetweenrotorDuanZemin,GeManyi,FangQingshan,WangXudong.ThefirstHospitalofHandan,inHebeiProvince,Handan056000,China

【Abstract】ObjectiveToexplorethediagnosisandtreatmentofartificialjointreplacementfemoralfracturecurativeeffectbetweentherotor.MethodsUsingartificialfemoralheadandtotalhipreplacementinthetreatmentof29casesofelderlypatientswithfemoralfracturebetweentherotor.Results:Operationtimeaverage45min,anaverageof400mlofbloodtransfusion.3-5all21casespostoperatively,7-10worldin5cases,10-14all3cases.AccordingtoHarrisscoringcriteria:18cases,33cases,11cases,was83.2%.ConclusionsElderlyfemoralfracturelinebetweenrotorhipreplacement,canwalkintheearly,reducethecomplicationsinbed,therotorbetweenfracturesmaybetreatedasanoption,butshouldbecareful.

【Keywords】ThefemurBetweentherotorfracture;Jointreplacement；Complications

股骨转子间骨折是老年患者最常见的骨折之一，因此类患者多为高龄患者，骨质疏松严重，且常患有多种慢性疾病，病死率较高，美国最近的一项研究表明[1]，高龄股骨转子间骨折患者，三十天的死亡率为5.9%，发病率为30%。对此类骨折的治疗应以早期恢复肢体功能为目标，通过让患者早期下地活动，从而降低死亡率，减少并发症的发生。因此类骨折好发于高龄老年患者，病情复杂，制定治疗方案时需要考虑到患者年龄、骨质情况、骨折类型、合并疾病、伤前行走能力甚至预期寿命等，因此，目前对股骨转子间骨折，并无一致的意见[2]。

本科室自2011—2013年选择性对29例高龄股骨转子间骨折应用人工关节置换术治疗，术后大部分患者能够早期下地活动，获得了预期效果，疗效满意，现报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料

29例股骨转子间骨折患者，男14例，女15例，年龄70～92岁，平均年龄82岁。骨折均按照Evans-Jensen分型进行分型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型16例，Ⅳ型1例。其中行全髋关节置换术9例，双极股骨头置换术20例。6例患者合并严重骨质疏松，10例患者合并有原发性高血压、冠心病，8例患者合并慢性支气管炎，4例患者合并肺气肿，5例患者合并慢性肝、肾功能不全，低蛋白血症1例。其中3种并存病者17例，4种并存病者3例。

1.2术前处理

患者入院后，患肢行皮牵引，行常规全身检查，双侧髋关节正侧位X线检查，准确分型诊断。皮下注射低分子肝素抗凝，向患者及家属交代拟行治疗方式，并术前教会患者及家属正确的术后康复方法。请有关内科医师会诊，积极治疗高血压、冠心病、糖尿病等合并症。

1.3手术方法

硬膜外麻醉下，取髋关节外侧切口，顺切口长度切开阔筋膜，臀中肌向后侧牵开，阔筋膜张肌向前侧牵开，切开关节囊，显露出骨折端及股骨颈，自小转子上1.5cm处应用电动摆锯切断股骨颈，取出股骨头。全髋置换者，常规处理髋臼，术中重点处理股骨大转子、小转子。Ⅰ、Ⅱ型骨折，大小转子完整，基本按照股骨颈骨折患者行关节置换；Ⅲ型、Ⅳ型骨折，大、小转子均有骨折，首先将大小转子复位，用髓腔锉由小到大依次扩髓，扩髓完毕，保留髓腔锉于髓腔内，此时用钢丝或钛缆将大转子行“8”字固定。固定牢固后，取出髓腔锉，应用标准3代骨水泥技术填充股骨髓腔、人工髋臼。并置入髋臼假体及股骨假体柄，将髋关节复位，检查下肢长度、髋关节活动度和稳定性，缝合关节囊及外旋诸肌，关节腔内放置引流管引流24～48小时。

1.4术后处理

常规监护，严密观察患者生命体征。预防性应用抗生素，皮下注射低分子肝素防止静脉血栓；穿丁字鞋制动，保持患肢外展中立位，定时翻身拍背，防止褥疮、坠积性肺炎；侧卧时，保持患肢外展，患肢在上，并且在两腿之间夹棉垫；平卧时，鼓励患者主动活动踝关节，每日应用下肢气压泵治疗两。术后2～5天鼓励患者在助行器的保护下下床活动，并且在康复师的指导下进行康复治疗。

1.5疗效评定标准

术后髋关节功能评估参照Hariss评分表：90～100分为优；80～90分为良；70～80分为可；小于70分为差。

2.结果

2.1一般情况

本组手术时间平均45分钟，术中平均出血量120ml。术后平均3.5天下地活动，住院期间未出现褥疮、下肢静脉血栓、肺炎等并发症。

2.2术后随访及结果

29例均获随访，时间12～36个月。随访3个月时关节功能均恢复至伤前水平。随访期内1例患者入厕时致股骨头脱位，后给予手法整复，牵引6周后正常活动，1例患者出院后再次摔倒，致钢丝断裂，嘱患者拄双拐活动，6周后正常行走。随访6个月时按Harris评分标准:优18例，良9例，可2例，优良率达82.3%。

2.3结论

髋关节置换治疗股骨转子间骨折，手术时间、出血量与内固定治疗无明显差异，术后患者可早期下地活动，并发症少，适合用于转子间骨折Ⅰ型、Ⅱ型患者，尤其是高龄老年患者，合并严重骨质疏松及多种内科疾病，不适宜长期卧床者；而Ⅲ型、Ⅳ、Ⅴ型骨折，因大小转子均骨折，手术操作复杂，术后易出现脱位、再骨折、钢丝断裂等并发症，关节置换是否合适，有待于长期、大样本比较分析。

3.讨论

3.1人工关节置换的手术适应症

股骨转子间骨折为老年人的常见病、多发病，保守治疗因卧床时间长，并发症多，已被逐步抛弃。目前对股骨转子间骨折的治疗均倾向于早期手术治疗。最主流的手术分为以动力髋螺钉（DHS）为代表的侧方钢板固定系统，以及以PFNA为代表的髓内固定系统。但对于高龄患者，多合并骨质疏松症，常规内固定物无法起到有效的把持力，内固定失效的风险较高，经常并发髋内翻、股骨头切割及骨不连等，导致卧床时间延长，长期卧床增加卧床并发症的发生，对于高龄患者无疑会增加死亡概率，国外一项研究报告，不稳定骨折合并骨质疏松，使用DHS失败率度高达50%，所以DHS治疗此类骨折时不应作为首选方案[3]。作者将DHS失败的原因主要归于不稳定骨折和骨质疏松，在此两种情况下，可采用半髋置换以规避内固定物失败的风险。髓内固定系统为中心型固定，力臂缩短，固定坚强牢固，因而对于小转子受累的转子间骨折，股骨矩不能承担压应力时，髓内固定可作为一种较好的选择。但对于合并严重骨质疏松患者，经常会出现股骨颈锁钉切割出股骨颈、主钉导致股骨干骨折等并发症[4]，且术后患者不能早期下床活动，也是此固定方法的弊病之一。而采用人工髋关节置换处理转子间骨折，术后后患者可早期下床活动，有利于改善患者的全身情况，防止长期卧床引起的并发症。本组病人实施手术后患者卧床时间平均为7天，远远小于传统内固定治疗的下地时间，手术时间及术中出血量等方面也优于内固定治疗。

我们认为，转子间骨折行髋关节置换的适应症为：（1）有明显的骨质疏松，不适合其他内固定；(2)小转子尚完整；(3)伤前有一定的行走能力；(4)评估后能耐受手术及麻醉，并存病经治疗稳定；(5)合并严重内科疾病，不能耐受长期卧床。

3.2手术要点

为保证手术效果，使患者能早期下床活动，术前要根据X片选择正确的假体，假体首选双极股骨头，部分骨质较好的患者可采用全髋置换。股骨假体的选择至关重要，Ⅰ、Ⅱ型骨折，大小转子完整，可选择普通假体，对于Ⅲ型骨折，大转子成为单独骨折块，股骨近端相对稳定，可选择普通柄长人工关节。Ⅳ型骨折，小转子变为游离的骨折块，转子间骨折移位，内翻畸形，选择加长柄人工关节。有报道插入股骨髓腔的有效长度达到70mm即可满足普通假体稳定性的要求[5]。对于Ⅴ型骨折，因大小转子均骨折，内外侧均缺乏支撑，不建议行关节置换。

要使患者术后早期下地活动，术中必须正确的保留小转子及股骨矩，同时重建大转子的完整性和稳定性，这关系到手术的成败。采用张力带钢丝重建大转子的完整性，张力带可将臀中肌对大转子的张应力变为压应力，对骨折断端产生加压作用，有利于骨折愈合。在本组患者中，Ⅲ型骨折例，均采用张力带钢丝或钛缆固定大转子，只有1例患者出院后再次摔倒，致钢丝断裂，其余患者术后3个月均达骨性愈合，关节功能良好，无行走疼痛等并发症发生。

转子间骨折行髋关节置换，骨水泥使用时机同样关系到手术的成败，骨水泥置入过早，容易出现骨水泥溢入骨折间隙，影响骨折愈合，导致术后行走时疼痛、假体松动等并发症。我们采用分次注入骨水泥的方法，骨折复位后，钢丝行张力带临时固定，此时向髓腔内注入骨水泥，置入股骨假体后，取剩余骨水泥，在其进入干固前期时，手指按压使其填充在假体近端，此时再收紧张力带钢丝，固定大小转子，可有效防止骨折不愈合。

3.3假体的选择

高龄股骨转子间骨折行关节置换，目的是为了早期下地活动，因此我们选择骨水泥型假体进行置换。骨水泥凝固后能立即起到机械固定作用，使人工关节假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传至股骨远端，使患者能够早日负重。骨水泥对假体的良好固定需要同时依靠两种不同的固定方式，及容积充填与微内锁固定。容积充填固定是指骨水泥充满假体—骨间隙，形成同骨表面不规则形态相一致的整块结构，使假体得到固定，应力得到均匀传递。微内锁固定是指骨水泥侵入骨表面的骨松质内，形成界面上的交织嵌锁。不仅有利于将骨水泥与骨表面间的剪切应力转变为压应力，使界面强度明显提高，而且还可以避免假体在界面上的微动并防止假体下沉。因此，多数学者选择骨水泥型假体进行关节置换[6]。

3.4手术时机的选择

目前多数学者认为应在老年人身体条件允许的情况下尽早实施手术。根据我们的经验，很多老龄老年患者，伤后最快2天内就可出现电解质紊乱、骶部褥疮等并发症。因此，我们建议患者入院后，应早期行手术治疗。研究表明多数老年人在转子间骨折后机体功能都处在较稳定状态，可耐受手术，尽快行手术治疗，较延迟手术3天能明显降低病死率及并发症发生率[7]。故对老年患者，应尽快完善检查，请内科医生及麻醉医生配合处理好合并症，调整好身体状态，尽早手术治疗，必要时可进行急诊手术治疗。术后密切监测水电解质平衡，预防感染，加强翻身拍背，鼓励患者早期下地活动。

关节置换治疗老年转子间骨折，必须在假体选择、重建并保持大小转子的稳定性以及骨水泥的应用技巧等普通关节置换手术的环节作改良，才能达到预期的目的。人工髋关节置换的优点是能早期下地活动，防止或减低老年转子间骨折关节术后并发症的发生，提高治愈率。但此项技术对术者要求较高，并不适用于所有的转子间骨折，临床应用时，应慎重选择。

【参考文献】

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[5]毛宾尧.人工全髋关节翻修外科的生物力学[J].中国矫形外科杂志，2003.11（10）：700-701.

[6]陈述祥，司徒坚，赵崇达等.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2006,12（4）345.

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