急性上消化道穿孔的非手术治疗

急性上消化道穿孔的非手术治疗

刘国彬韩学梅王艳青

刘国彬韩学梅王艳青山东省利津县利津街道卫生和计生服务中心257400

【摘要】急性上消化道穿孔仍是普外科常见病及多发病。尽管各医院在治疗方法的选择上有所不同，但目前有倾向于保守治疗的趋势。为了和广大同仁探讨急性上消化道穿孔在非手术方面的治疗，本文根据对我院近年来收治的多名患者进行治疗分析的基础上，阐述了在急性上消化道穿孔的非手术治疗这一方面的个人研究观点。

【关键词】急性上消化道穿孔；非手术

急性上消化道穿孔是胃、十二指肠球部溃疡严重并发症之一，是普外科常见急腹症，一旦诊断明确，临床上大多急诊行手术治疗。近年，随着消化性溃疡药物的规则治疗、广谱抗生素及质子泵抑制强效制酸药物的广泛应用，使消化道穿孔的治疗方案发生了显著的变化，非手术治疗越来越引起人们的重视。我院近2年（2013年1月~2015年3月）收治36例急性上消化道穿孔的患者，其中12例采用非手术治疗。现将治疗结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组病例12例，均为男性。年龄20~78岁，平均34.4岁。病程最长7小时，最短1小时，平均病程4.4小时，其中空腹穿孔6例。既往有胃病史5例，且其中有2例近期有发作，无长期服用非甾体类药物者。临床表现：均有突发性中上腹痛，并迅速延及全腹，伴有轻中度的腹膜炎体征；X线膈下可见游离气体的10例（占83.3%），腹部B超有腹腔积液的1例，另有1例诊断性腹穿阳性（淡黄色液体）。

1.2治疗方法

本组12例均先进行非手术治疗。方法：禁食、持续胃肠减压减少漏出，应用广谱抗生素抗感染，质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg/bid~tid）抑制胃酸分泌或加用善得定减少消化液分泌，补液和适当的营养支持治疗，置病人于半卧位以减少膈下积液，保守治疗期间严密观察患者腹痛情况及腹部体征，保守4~6小时后腹痛无缓解、腹膜炎体征加重即视为保守治疗无效，即行手术治疗。保守治疗期间隔日行腹部B超检查或腹部平片检查，了解腹腔情况。保守治疗5天左右，患者肛门排气、腹膜炎症状缓解后，可停胃肠减压予流质饮食，进食半流饮食后可予出院。出院后按上消化道溃疡正规内科治疗，1个月后安排门诊复查胃镜。

1.3治疗结果

本组12例中1例患者保守治疗6小时后，腹痛无缓解，腹膜炎症状加重而手术治疗，术中诊断为十二指肠球部溃疡穿孔，行穿孔修补术（并发现系胃肠减压管扭曲，故术前一直无引流物引出，而保守治疗失败）。其余11例患者经上述保守治疗2~4小时后腹痛明显缓解，腹部体征改善，后查腹部平片示膈下游离气体吸收及B超示腹腔无积液，非手术治疗成功。所有患者均痊愈出院，无并发症发生，出院后按上消化道溃疡正规内科治疗，1个月后安排门诊复查胃镜。

2讨论

上消化道急性穿孔是胃、十二指肠消化性溃疡的常见并发症，手术是其常规治疗手段。随着近几年治疗溃疡病的新药不断问世，溃疡治愈率90%以上，复发率从80%下降至20%。所以针对消化性溃疡的手术治疗已处于次要地位，溃疡穿孔的手术已从行胃大部切除向单纯穿孔修补演变。手术的目的是促进穿孔闭合，中止胃肠内容物继续渗漏对机体造成损害。根据以往手术中的观察，大部分胃、十二指肠消化性溃疡的穿孔都比较小，溃疡直径基本上都<1cm，大部分在0.5cm左右。对这样的穿孔存在胃肠内容物渗漏停止甚至穿孔已闭合的可能，腹腔污染较轻，采用非手术治疗可达到手术治疗同样的效果，并且可减少手术的并发症。胃、十二指肠消化性溃疡穿孔的最大危险是继发性腹膜炎，如何安全关闭穿孔是治疗的关键。非手术治疗主要通过有效的胃肠减压减少漏出，加上广谱抗生素控制感染、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、置病人于半卧位以减少膈下积液等措施，穿孔处将自行愈合，腹腔渗出逐渐吸收，可避免一次手术而获愈。这其中，有效的胃肠减压至关重要，考察本组唯一保守治疗失败的病例，放置胃肠减压后，6h内无胃液引出，腹痛无缓解，腹膜炎症状加重而手术治疗，术中发现存在胃肠减压管扭曲；而其余11例保守治疗成功的患者胃肠减压均通畅，能有效中止胃肠内容物继续渗漏，促使穿孔处闭合。综观本组病例，除1例78岁者为本地农民外，另外11例均为年轻男性外地务工人员，这可能是本地区地处沿海，外来务工者较多，又多为年轻者，他们工作压力较大，且作息习惯不良。对于这些年轻患者，显然若能通过采取非手术治疗治愈则意义又非一般，对其今后生活的影响就更小。况且，年轻患者身体状况良好更有利于耐受渗漏出的物质对机体的干扰及其继发的炎性反应对机体的干扰，更利于采取非手术治疗。非手术治疗不宜所有病例均采用，应对病例有一定的选择，个人体会如下：（1）年轻患者，或体质好的患者；（2）腹膜炎局限，或弥漫性腹膜炎能经短时间治疗观察减轻者；（3）空腹穿孔者更易保守成功；（4）B超提示无腹腔积液或腹腔积液少或虽有腹腔积液但经治疗明显有减少者；（5）非恶性溃疡穿孔者。

本人体会非手术治疗如出现以下情况之一者，应及时手术治疗：（1）保守治疗4~6小时，无明显好转者，如：腹痛加重，腹膜炎范围扩大，体征明显加重（2）有中毒性休克征象，立即抗休克治疗的同时积极手术；（3）腹部B超示腹腔积液明显增多。缺点是这仅仅是通过回顾性研究所得到的个人体会，若有条件通过前瞻性研究确立B超所示腹腔积液的量及其变化与保守治疗成功间的量化关系则更有说服力。如全身情况较差，有早期休克及全身中毒症状者或可疑是恶性溃疡穿孔者不主张非手术治疗。并经保守治疗痊愈的病人1个月后应常规进行胃镜检查，排除恶性溃疡者并观察溃疡愈合情况，以决定进一步治疗方案。

总结：

综上所述，上消化道穿孔非手术治疗指征应严格把握，治疗期间观察要严密，应能取得满意结果。其比急诊行溃疡彻底性手术风险小，减少了胃大部切除术后难治的远期并发症，对溃疡病穿孔患者是一种较为妥善的治疗方法。可减轻患者经济负担，并免除患者手术之苦。尤其是在现今微创外科时代，上消化道穿孔非手术治疗是个趋势，并有明显的优势。

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