微创手术成功抢救大面积小脑出血并脑疝形成1例护理体会

微创手术成功抢救大面积小脑出血并脑疝形成1例护理体会

王怀芬

王怀芬（山东省沂水县人民医院神经内科山东沂水276400）

【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）36-0251-01

我科曾用颅内血肿微创清除术（简称微创手术）成功抢救1例大面积小脑出血并发脑疝患者，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料患者，男性，74岁。因突发性头痛、恶心呕吐、继之意识丧失1小时收入院。病例号00182089。既往有高血压病史20年。查体：老年男性，神志不清，查体不合作，体温37℃，脉搏96次/min，呼吸25次/min，血压200/120mmHg。呼吸浅快而不规则，双侧瞳孔缩小至1mm，对光反应迟钝。四肢肌力无法测出，头部CT平扫见右侧小脑半球大面积出血破入脑室，出血量34ml。

1.2治疗方法：入院后给予脱水降颅内压、调整血压治疗、吸氧等支持生命体征治疗无好转，病情逐渐加重。主治医生征得患者家属同意并签字后，决定实施微创手术治疗，头部备皮，协助大夫定位在枕外粗隆下2cm向旁开3cm为穿刺点。正在进行皮肤消毒时，患者突然呼吸停止，立即行胸外挤压，遵医嘱注射呼吸兴奋剂，急请麻醉师行气管插管，呼吸机辅助呼吸等抢救措施。手术继续进行。使用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎针，电钻驱动下钻透颅骨，将三通针体置入血肿中央，拔出塑性针心后见暗红色液体涌出，压力很高，盖紧螺帽，用空针侧管抽吸出液态血肿20ml，其间混有大量血块，再用3ml生理盐水等量置换2次，然后注入生理盐水3ml+尿激酶5万单位，夹管融化剩余固态血块以便于引流。手术刚完毕，患者即出现轻度躁动，缩小的瞳孔开始恢复，逐渐有了自主呼吸。回病房8h后开放引流。

2结果

36小时后复查头部CT，见血肿被清除80%。继续夹管观察24h待患者各项生命体征稳定后拔管，结束引流。住院15d后转康复科康复治疗。出院后随访见患者除活动时有些眩晕和走路不稳外，别无明显不适。日常生活基本自理。

3护理

3.1心理护理跟患者家属交代病情，告诉其小脑位于后颅窝，紧邻脑干等重要生命中枢，病情十分凶险，外科开颅手术创伤大，操作复杂，微创手术简便快捷、创伤小、成功率高，争取家属的同意支持。

3.2术前准备密切观察患者的病情变化，如意识状态、瞳孔情况及生命体征的变化，并做好记录，以供医生手术参考。遵医嘱给予吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，心电监测，快速应用速尿及20%甘露醇降低颅内压、应用降压药物降低血压以防病情恶化。头部备皮。

3.3引流管的护理血肿腔内的引流管，应低于头部的位置，以利残存血及血凝块引出，妥善固定引流管，头部制定，翻身时取侧卧位，暂时关闭引流管，避开头部穿刺部位及不能将引流管压于患者的头下，保证引流通畅。保持穿刺部位敷料清洁、干燥无污染，一般每日更换敷料一次，枕头上铺无菌敷料，引流袋每日更换，注意无菌操作，防止逆行感染，注意观察局部情况，如发现局部渗血，或局部肿胀应及时报告医生。

3.4病情观察密切观察患者的病情变化及时发现脑疝发生的先兆，以便迅速配合抢救和处理。意识状态是判断病情及预后的重要指标，患者如意识障碍加重，应注意是否有再出血、血压升高、颅内压升高、引流不畅等情况;瞳孔的观察对本例患者特别重要，观察两侧瞳孔大小以及对光反应情况；如有血压持续升高不降应结合病情观察有无再出血。

3.5加强基础护理和生活护理术后5d内不能进食给予鼻饲，每日两次口腔护理，防止口腔感染。鼻饲管拔出后，给予高蛋白、高维生素等营养丰富的易消化的食物。保持床铺清洁、干燥，应用气垫床、建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，以防发生压疮和坠积性肺炎。给予瘫痪肢体被动活动，防止静脉血栓形成。做好大小便护理，保持大便通畅。病室每日进行消毒处理。

3.6早期的康复训练指导发病3d内翻身时注意保持肢体功能位置，避免关节挛缩、脱位、足下垂等后遗症的发生，加强日常生活能力的训练，使患者达到了生活基本自理。

4讨论

临床实践使我们体会到，对出血量不大的小脑出血，生命体征稳定的患者可行内科保守治疗，但对出血量大的、生命体征不稳定的患者，可选择超早期微创手术治疗和护理。本病例入院时已脑疝形成，呼吸停止，在行插管、呼吸机辅助呼吸的情况下实施微创手术治疗，不仅保住了患者生命，而且各项功能恢复良好，出院后日常生活基本自理。

参考文献

[1]陈伟群，王新德，杨光宇老年人小脑出血32例临床分析中华老年医学杂志，2004，,23（5）-309.

[2]仇洪脑干、小脑出血致桥小脑角血肿微创治疗研究[j]中风与神经疾病杂志，2003,20:40-41.

[3]丁秀义，王怀芬，高富源，李燕、微创手术成功抢救大面积小脑出血并脑疝形成1例报告.中风与神经疾病杂志2009,26（3）366.