疤痕子宫的孕期保健

疤痕子宫的孕期保健

张学月

张学月（湖北省石首市人民医院产科434400）

【中图分类号】R715.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）23-0195-02

剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术等子宫的手术都可形成疤痕子宫，近十年来我国剖宫产率在世界范围内调查显示居首位。随着剖宫产率的迅速上升，剖宫产术后疤痕子宫比例随之升高，疤痕子宫再次妊娠较完整子宫者具有更多复杂性和危险性。不但成为产科医生关注的问题，同时也是广大有再次生育要求的疤痕子宫的妇女及其家属希望了解和咨询的问题，研究表明，剖宫产术后不但降低了妇女随后的生育能力，而且再次妊娠时，疤痕妊娠、自然流产、胎盘位置异常和种植异常、子宫破裂、严重的产时、产后出血切除子宫率，手术时脏器的损伤、死胎、死产、早产、低体重儿的风险显著增加，所以疤痕子宫的妇女进行孕前咨询及孕期保健，了解子宫手术史，从而对再次妊娠的时机，孕期保健及孕期的注意事项，分娩的方式、时机提供正确的建议，提高患者的依从性，改善母婴结局有重要的意义。

1、疤痕子宫的孕前咨询及妊娠时机

剖宫产术后的疤痕子宫：对有剖宫产史的患者应了解上次剖宫产距现在的时间、次数、手术的指征，有无伤口感染，是否临产，子宫切口的类型，缝合的方法，剖宫产时的孕周等情况一般情况应严格避孕2年后无明显妊娠禁忌症的情况下早期妊娠为佳。子宫肌瘤剔除术需要了解手术间隔的时间，肌瘤的大小、数量及肌瘤的类型、位置、剔除的方法、缝合的技术手术的方式有关。畸形子宫矫正术需要了解手术间隔的时间、畸形子宫严重的程度、手术的方式及恢复情况有关，一般情况下在术后6月到1年妊娠，在妊娠前应常规行阴道B超了解疤痕愈合情况，疤痕是否完整有无缺损，肌层的厚度来综合评估是否可以妊娠。

2、疤痕子宫的孕期保健

妊娠早期：应警惕子宫切口处妊娠，随着剖宫产次数的增加，疤痕妊娠的风险增高，目前认为剖宫产术后疤痕妊娠的原因可能是由于剖宫产使得切口处的内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，当受精卵在此着床时，滋养细胞可直接侵入肌层并不断生长，绒毛植入甚至穿透子宫壁而发生出血甚至子宫破裂、疤痕妊娠临床表现缺乏特异性，诊断困难，是严重危害产妇生命的严重并发症，子宫切除率及病死率较高，所以一旦停经应立即到医院B超检查排除疤痕妊娠。

妊娠的中晚期：有剖宫产史的产妇再次妊娠发生前置胎盘或植入性胎盘的风险明显增高，且随剖宫产次数增加而显著升高，若疤痕子宫合并前置胎盘且胎盘附着子宫前壁下段则形成凶险性前置胎盘，是威胁产妇生命极为严重的并发症，可致产时及产后顽固性大出血，弥散性血管内凝血，多器宫功能障碍，甚至死亡。也是子宫切除的最重要的原因。所以在孕24周到32周之间应反复B超明确胎盘的位置，胎盘与疤痕之间的关系，是否有植入，必要时可以行MRI检查明确诊断，并告之患者如果发生无痛性阴道出血随时来院住院。

子宫疤痕破裂多是于妊娠晚期，多见于子宫体剖宫产术后T型切口、较大的肌瘤剔除者或腹腔镜下肌瘤剔除术患者，或严重的子宫畸形矫正术患者，可以无任何先兆，临床表现不典型，腹痛为其主要表现，易误诊为胃肠炎、胰腺炎，肠极阻等，导致严重的母儿不良结局，所以对有疤痕子宫的产妇出现急腹症的情况应高度警惕，首先排除子宫破裂，孕35周应每周B超监测子宫下段疤痕处肌肉厚度，孕38周收入高危病房，且孕期禁止到公共场所，禁止搬重物品，后期禁止性生活等。

3、分娩方式的选择

剖宫产术后再次妊娠阴道试产的适应症：a.前次剖宫产为子宫下段横切口；b.B超检查提示子宫下段延续性好，疤痕的厚度>2mm；c.这次分娩到上次剖宫产术在3年；d.上次剖宫产的指征不存在，亦未出现新的指征；e.宫颈Bishop评分≥6分，无相对性头盆不称；f.具有较好的医疗监护设备及抢救条件。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的忌禁证，前次剖宫产术为体部及T型切口，有子宫破裂的病史，不能阴道分道的内科及产产并发症，不具备急诊剖宫手术能力，上次剖宫产发生在妊娠中期，子宫切口位置偏高，所以多倾向再次剖宫产术。

子宫肌瘤剔除以后再次妊娠分娩方式的选择，肌瘤直径大于6cm，剔除术过程中穿透子宫内膜的疤痕子宫应放宽剖宫产术指征，产程过程中密切监测子宫的收缩和胎儿的情况，适时行人工破膜，慎用子宫收缩剂促进宫缩，禁止灌肠，有腹痛表现尤其是胎儿监扩出现异常者，应高度警惕子宫破裂的可能。子宫破裂是产科急症，一旦发生对母胎危害极大。所以剖宫产术后，肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术后的产妇是确切的危险因素，古典式剖宫手术应在孕36到37周择期剖宫产术，肌瘤剔除术或有子宫破裂风险的产妇应在孕38周计划分娩，改善妊娠结局。