动静脉造瘘的临床护理体会

动静脉造瘘的临床护理体会

徐秋芬1刘伟胜2

徐秋芬1刘伟胜2

（1山东省昌邑市人民医院肾内科261300；2山东省昌邑市饮马中心卫生院261317）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）25-0302-02

【摘要】探讨血液透析患者动静脉内瘘的护理特点及要求，总结内瘘的护理经验，根据术前、术中、术后的不同阶段，进行相应正确护理及指导,直接关系到患者动静脉造瘘的成功与否。我们制定的规范的护理程序临床效果是明显的。以提高动静脉内瘘的护理质量。

【关键词】动静脉造瘘

【Abstract】inhemodialysispatientswithnursingcharacteristicsandrequirementsofarteriovenousfistula,nursingexperienceofinternalfistula,accordingtodifferentstagesofpreoperative,intraoperative,postoperative,correspondingcorrectnursingandguidance,isdirectlyrelatedtothepatientswitharteriovenousfistulaandsuccess.Weformulatenormativenursingprogramofclinicaleffectisobvious.Inordertoimprovenursingqualityandveinfistula.

动静脉内瘘(以下简称内瘘)是一种永久性血管通路,是慢性肾衰患者的重要生命线。动静脉内瘘是为终末期肾病患者接受有效血液透析治疗建立的永久性血管通路，患者视它为生命线。一个理想的内瘘既能避免反复穿刺给血液透析患者带来的痛苦和危害，又能保证充足的血流量达到理想的透析效果[1]。具有以下特点:(1)易于反复建立血液循环。(2)在透析过程中。血流量可达200—250ml/min。(3)内瘘使用时间较长,不必经常手术干预。(4)没有明显并发症。所以手术的成功与否及术前、术中、术后的正确护理,直接关系到患者今后的治疗和生存。

1资料和方法

一般资料临床资料随机抽取2010年—2012年在本院行动静脉造瘘术的病人86例,男68例,女18例;年龄27岁～78岁,平均61岁;原发病:肾性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病及多囊肾等。其中84例动静脉内瘘均保持良好正常使用,良好率为97.6%;2例术后发生血栓堵塞,经溶栓治疗后恢复,恢复率100%。

2临床护理

内瘘的成形方法常用的方法是将患者前臂的桡动脉与其邻近的静脉在腕关节上方直接吻合,使静脉逐渐动脉化,从而达到足够的血流量,为血液透析治疗提供前提。术前护理肾衰竭病人进行动静脉造瘘术需要精心的围术期护理,以避免可能发生的并发症,确保病人能够顺利康复。首先要严格无菌操作，防止感染。我们选择经验丰富的护士进行穿刺，力争做到一次穿刺成功。因为反复穿刺会导致血管壁损伤，可能会出现血肿，严重者可能出现内瘘填塞。动静脉内瘘的穿刺方法有绳梯穿刺法和纽扣穿刺法，切忌定点穿刺法[2]。

2.1心理护理长期受疾病及治疗时带来的身体、心理上的痛苦折磨,病人往往对治疗抱悲观消极态度,处于身心疲惫状态,尤其是在术前,病人心里因对手术结果的预期处于不确定性状态,就会产生较强的复杂心理反应,包括焦虑恐惧、烦躁不安、心灰意冷或脾气暴躁等心理情绪性表现。告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合。

2.2皮肤护理:由于尿毒症毒素、钙盐在皮肤和神经末梢沉积,有的患者会出现皮肤瘙痒,叮嘱患者不要抓破造瘘处皮肤,以免感染致手术无法进行。同时指导患者穿棉质内衣,避免化纤类衣服刺激。

2.3造瘘区血管保护，保护准备造瘘侧上肢的血管,切勿在上肢行静脉输液及各种穿刺操作。

2.4穿刺护理

2.4.1评估穿刺血管检查瘘管有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤及血管是否通畅，确定血管通路无异常时方可使用［3］。

2.4.2选择正确的穿刺点（1）动脉穿刺点距内瘘吻合口的距离在2cm以上，最好在5-6cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺。（2）静脉穿刺点距动脉穿刺点至少在8cm以上，针尖朝向心方向穿刺。（3）动脉与静脉避免在同一血管上穿刺，以减少血液再循还，提高透析质量。（4）穿刺时首选绳梯法，切忌定点法，使整条动脉化的静脉血管应用均等，减少假性动脉瘤、硬结节、瘢痕、狭窄形成等。

2.4.3提高穿刺水平，力争一针成功（1）新瘘管原则上4-8周最好12-16周成熟后方可使用，开始使用最初三次由经验丰富的护士操作，找好血管穿刺点再行穿刺，切忌盲目进针，要特别防止皮下渗血或血肿，力争一针成功。（2）穿刺动脉时失败，应在动脉穿刺点以下即远心端避开血肿再作穿刺。（3）透析中动脉端出现血肿，可将血流满意的静脉端（在瘘管流出道上）改成动脉端，虽与动脉透析管相连，另外再选择其他部位的静脉穿刺与静脉透析管相连，以保证继续透析。若静脉端发生血肿，应避开血肿，在静脉穿刺点以上另作穿刺或另择其他静脉穿刺继续透析。（4）对新内瘘，应先穿刺静脉后穿刺动脉,穿刺前止血带结扎的部位应在肘关节以上，不可过下，松紧应适中，防止压力过大，发生穿刺时血肿。（5）若内瘘穿刺失败，再次穿刺的可用范围又小，在患者病情允许情况下，可暂停一次透析，以利内瘘管修复。

2.5术后护理:（1）内瘘术后24—72小时内患肢不要屈曲,抬高造瘘肢体,促进静脉回流,减轻肢体肿胀。术后因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的肿胀，术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。（2）每天检查血管吻合口是否通畅，定时检测内瘘是否通畅，适当功能锻炼。瘘侧肢体衣袖宽松，勿抽血输液测血压，负重。睡眠时避免向术侧侧卧，以免压迫术肢，导致血液循环不良，血栓形成，瘘管闭塞[3]。如静脉侧扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成，需与医生取得联系及时处理。（3）术后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼3～4次，每次10min，以促进血管扩张，早日成熟。（4）内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。动静脉内瘘最好能在血透前2～6个月做好，一般2个月动静脉内瘘成熟，在紧急情况下，2～4周也可使用。防止局部出血和血肿。处理:局部感染用碘酒湿敷（500ml酒精加2%碘酒1ml），必要时全身应用抗生素治疗。（5）衣袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压，禁忌在动静脉内瘘侧手臂作输液、输血和测量血压等。（6）动静脉内瘘成熟前，如患者病情危重，须紧急透析，则可采用暂时性血管通道或腹透过渡。（7）预防早期血栓形成，避免高凝状态，控制高血糖高血脂。避免各种原因所致低血压或休克；避免动静脉内瘘手臂负荷过重。避免动静脉固定穿刺点。对于纤细狭窄的血管应反复多次成功地穿刺，可促进血管扩张，增加血流量；严格遵守无菌操作原则。尽量等动静脉造瘘成熟后使用。穿刺技术要熟练，避免穿刺失败引起血。透析结束压迫穿刺点止血5～15min，血止后用消毒纱布覆盖，再用胶布固定（包扎后吻合口搏动震颤是否明显，不可包扎过紧），如应用弹力绷带包扎者4h后取下。（8）一旦发现血栓形成，应尽快与医生联系，尽早作动静脉内瘘修复术，出现血肿或动静脉内瘘狭窄等，可用喜疗妥外敷及理疗处理。

3疗效评定结果

其中84例动静脉内瘘均保持良好正常使用,良好率为97.6%;2例术后发生血栓堵塞,经溶栓治疗后恢复,恢复率100%。3例内瘘患者在血透中发生皮下血肿、2例血流量不足、1例针眼处轻度感染。

4讨论

血液透析是尿毒症最有效的治疗手段之一,建立良好的血液通路是保证血液净化顺利进行的必要条件。而对肾衰竭病人进行动静脉造瘘术需要精心的围术期护理。针对肾衰竭病人的特殊情况，围绕围术期护理制定规范的护理程序，明显减少了并发症的发生。确保病人能够顺利康复。随着科学发展和社会进步，血液透析患者不仅要维持生命还要提高生活质量。因此，我们要做到术前充分准备，术后密切观察，尽早进行有益的功能锻炼。掌握个体化的穿刺方法和良好的穿刺技术。减少动静脉内瘘并发症的发生，加强健康教育，增强患者自我保护意识，养成良好的生活习惯，保持乐观情绪，从而延长内瘘使用寿命，保证有效的血液透析，提高生活质量。

总之护理体会是，根据术前、术中、术后的不同阶段，进行相应正确护理及指导,直接关系到患者动静脉造瘘的成功与否。我们制定的规范的护理程序临床效果是明显的，对患者的心理影响是积极的。值得在临床推广应用。

参考文献

[1]朱蓉，张建玲.81例直接动竟脉内瘘的护理体会.实用医技杂志,2008,15(4).

[2]邓庭超.内瘘患者血液透析的护理体会.实用医技杂志,2005,12(3):上半月刊.

[3]叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用.2版.上海：复旦大学出版社，2010：252-253.

[4]张妍,史国文.血液透析患者动-静脉内瘘的护理体会.辽宁中医药大学学报,2007,9(2).