食管粘膜损伤致粘膜下血肿1例

食管粘膜损伤致粘膜下血肿1例

潘涛曹建萍李月梅

潘涛曹建萍李月梅（章丘市明水街道卫生院山东章丘250200）

【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0137-02

【关键词】食管源性胸痛胃镜粘膜下血肿

1.病例介绍

患者为女性，56岁，因突发胸骨后疼痛8小时余就诊，自述疼痛性质为持续性疼，阵发性加重，与活动有关，伴有胸闷，无放射痛，严重时伴有出汗，影响睡眠。既往无高血压、冠心病、糖尿病史，有支气管哮喘病史20余年，经常因受凉出现反复咳嗽、憋喘。查体见一般情况尚好，口唇无紫绀，胸壁无压痛，心肺听诊均无明显异常，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。根据患者年龄、疼痛症状、部位、程度及持续时间，首先考虑急性心梗，故首先行心电图及心肌酶检查，心电图示大致正常，心肌酶无异常，排除心梗。因患者有哮喘病史，且经常出现反复咳嗽，故考虑气胸或肺栓塞，故行胸透示肺纹理增多紊乱，且患者胸痛部位及心电图结果、查体亦不支持此诊断，患者无明显呼吸困难，仅述胸闷亦不支持。再次追问病史，患者述胸疼前有咀嚼钙片史，吞咽时出现胸骨后疼痛，故考虑钙片未嚼碎，划伤食道，故行胃镜检查，以明确。胃镜见距门齿15cm-32cm可见一长约17cm纵行黏膜糜烂，并可见紫红色粘膜下血肿，如图1所示。给予流质饮食，避免刺激性食物的摄入，奥美拉唑20mg、bid，达喜2片、咀嚼成糊状、bid，1周后复诊，患者述胸痛减轻，行胃镜示如图2。继续治疗，约1月后复诊，胸痛消失，胃镜示如图3。

图1图2图3

2.讨论

临床上胸骨后疼痛尤其在40岁以上者，不管有无冠心病史，首先考虑心绞痛、急性心梗，根据疼痛持续时间短暂，含服硝酸酯类1-2min有效或休息可减轻考虑心绞痛，而急性心梗持续时间长，程度重，有窒息感或濒死感，且不易缓解，不论示心绞痛还是心梗，常伴左肩及左臂内侧放射痛，甚至可达到环指和小指，有时亦可放射至左颈及面颊，可伴有血压改变或休克，且心梗可出现心肌酶、心电图的特异性、动态变化，典型病例不难做出诊断；其次考虑夹层动脉瘤所致的胸痛，可为胸背部疼痛，多向下放射至下腹、腰、两侧腹股沟及下肢[1]，疼痛性质多为撕裂样剧痛或锥痛，亦可伴有出汗、血压下降或休克，必要时可行超声内镜可以诊断；而食管源性胸痛部位多在胸骨后，呈烧灼痛，可在进食时或进餐后1/2-1小时发作或加剧，服用抗酸剂或促动力药可减轻或消失，有时可伴吞咽困难或（和）消化道出血，但是由于胸痛刺激迷走神经，可反射性引起冠状动脉供血不足，心电图可有S-T改变[2]，不易鉴别，应综合考虑；气胸、胸膜炎、肺栓塞引起的胸痛多在患病侧，气胸在发病时可有撕裂样痛，可伴呼吸困难及发绀。胸膜炎常呈隐痛、钝痛、刺痛，可伴咳嗽、咳痰、发热。肺梗死为剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、发绀、咯血；纵膈内疾病引起胸痛可行CT或纵膈镜可明确………。

本例患者最终经胃镜明确诊断后，给予抑酸、保护胃粘膜治疗后，胸痛消失，考虑食管损伤致粘膜下血肿所致，本例给了我们几点提示：⑴本例无明确硬物吞入史，（后来询问病史，述有快速进食习惯，胸疼前半小时有进食黄花鱼头史，当时无不适，约半小时开始胸痛。）在进食鱼骨或鱼鳃时随食物进入，划伤食道引起出血致粘膜下血肿，导致胸痛，故病史对我们诊断疾病相当重要。⑵胸骨后疼痛一定要首先排除心脏、大血管、肺部的致命性疾病，要根据病人的一般情况，确定能否行胃镜检查，行胃镜时手法要轻柔，才能达到既能明确诊断，又不致引起一系列并发症的目的，本病人巨大粘膜下血肿很容易出现破裂而并发消化道出血，给诊断治疗带来很大困难。值得注意的是心源性胸痛患者，约50%合并有1种以上的食管源性胸痛［3］。

参考文献

[1]陈文彬,潘祥林主编.《诊断学》第6版，人民卫生出版社.

[2]方跃屏.浙江中西医结合杂志,2000年第10卷1期《非心源性胸痛误诊分析》.

[3]DaviesHA，JonesDB，RhodesJ.Anginalikeesophagealpain:differentiationfromcardiacpainbyhistory.JClinGastro，1985，7:477481.