青光眼小梁切除术后浅前房80眼的临床观察

青光眼小梁切除术后浅前房80眼的临床观察

周映旗

周映旗(湖南省娄底眼科医院417000)

【中图分类号】R775【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0128-02

【摘要】目的对青光眼小梁切除术后浅前房80眼的临床观察。方法回顾性分析我院小梁切除术后浅前房80眼的原因及处理方法。结果小梁切除术后浅前房发生的时间在术后1～15d，其原因主要为滤过过盛36眼（占45.00％）、结膜切口渗漏33眼（占41.25％）、脉络膜脱离6眼（占7.50％）、恶性青光眼5眼（占6.25％）,采用保守治疗和（或）手术治疗后80眼均前房形成。结论青光眼小梁切除术后浅前房的原因主要为滤过过盛、结膜切口渗漏、脉络膜脱离、恶性青光眼,应针对不同原因做出相应的处理以形成前房。

【关键词】青光眼小梁切除术浅前房

青光眼是世界上目前不可逆治致盲眼病排行第二的眼病[1]，治疗青光眼现在主要是手术治疗,小梁切除术是抗青光眼的主要术式，而青光眼小梁切除术后浅前房是其最常见的发症，严重或长期的浅前房会引起角膜内皮细胞数目减少、角膜水肿、角膜后弹力层脱离、白内障、虹膜前后粘连和房角闭合、青光眼手术失败等严重后果。因此，正确判断浅前房的原因，及时有效的处理、恢复前房是提高手术成功率的重要关键。我院2004年7月～2012年1月共施行青光眼小梁切除手术655例(710眼)，其中发生术后浅前房80眼，现就小梁切除术后浅前房形成的原因及处理方法进行回顾性分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组行小梁切除手术的青光眼655例710眼，其中男311例，女344例，年龄25～82岁，平均55岁;单眼600例，双眼55例。术后出现浅前房80眼(11.26%)，80眼中男32例，女48例，年龄36～80岁，平均51岁;单眼78例，双眼1例。小梁切除术后浅前房发生的时间在术后1～15d。发生浅前房的青光眼类型：急性闭角型青光眼48眼，慢性闭角型青光眼20眼，开角型青光眼9眼，继发性青光眼3眼。术前眼压：<21mmHg)15眼，22～50mmHg66眼，>51mmHg9眼。

1.2浅前房诊断术后予裂隙灯显微镜检查结膜充血情况，滤过泡形成，角膜透明度，前房深浅，瞳孔大小，非接触眼压测量，间接检眼镜检查眼底，必要时行眼B超检查和UBM检查。浅前房分级标准参照《临床青光眼》（第2版）浅前房分级法：一级为周边虹膜与角膜内皮接触,或中央前房比术前浅1/2；二级为除瞳孔区晶状体与角膜内皮之间存在裂隙状前房外,其他区域的虹膜与角膜内皮接触；三级为虹膜、晶状体与角膜内皮接触,前房完全消失［2］。本组资料中一级浅前房54眼（67.50％）,二级浅前房21眼（26.25％）,三级浅前房5眼（6.25％）。

1.3浅前房原因滤过过盛36眼（占45.00％）、结膜切口渗漏33眼（占41.25％）、脉络膜脱离6眼（占7.50％）、恶性青光眼5眼（占6.25％）。

1.4浅前房处理方法

1.4.1保守治疗具体步骤为：①散瞳：采取1%阿托品滴眼至瞳孔出现散大，改为复方托品酰胺滴眼。②皮质类固醇：2.5mg地塞米松球结膜下注射。③加压包扎：可在上睑与滤过泡相当的部位用纺锤形棉枕加压包扎，根据病情包扎2～5d去除。④脱水剂：甘露醇静脉滴注，50%高渗糖+速尿30～50mg静脉推注，给予醋氮酰胺、碳酸氢钠等口服。⑤中医药治疗。以上方法根据病情连用3～5d。

1.4.2手术治疗经保守治疗3-5d后前房形成未达到满意效果者，即选择行手术治疗。包括采用结膜瓣修补术，超声乳化联合人工晶状体植入术，巩膜瓣加固联合缝合前房注气术。

2结果

本组80眼经积极保守治疗前房恢复者71眼（88.75％）,其中滤过过盛者35例,结膜切口渗漏29例,脉络膜脱离4例，恶性青光眼3眼。经积极保守治疗5d浅前房未恢复9眼（11.25％）采用手术,其中结膜修补术5眼,巩膜瓣加固缝合联合前房注气术2眼,因恶性青光眼而行白内障超声乳化吸除术加人工晶体植入2眼,以上病例治疗后前房形成满意。

3讨论

浅前房是青光眼术后最常见的并发症，据文献报道发生率为48%～70%，由于显微手术的开展，其发生率已明显降低［3］，本组的发生率为11.26%，明显比文献报道低。术后浅前房的发生与恢复受多种因素影响，除与患者年龄、健康状况、青光眼类别、病程及损害程度有关外，还与术式、手术操作及术后治疗有着密切的关系［4］，正确掌握好处理浅前房时间，不但关系到青光眼手术的成败，而且对保护视功能、指导临床工作极为重要。一旦术后浅前房确诊，要立即根据病情分别应用扩瞳剂（可多种联合应用），高渗剂口服静点、碳酸酐酶抑制剂口服，若药物治疗未奏效，需手术治疗［5］。本组青光眼小梁切除术后浅前房80眼，我院及时查找的原因，采取上述保守治疗3～5d后71眼前房形成；另外9眼浅前房针对原因采取如下手术治疗。①滤过过畅：常因巩膜瓣薄小、对合不良、缝线疏松、使用抗代谢药物不当等引起,治疗予以巩膜瓣加固缝合联合前房注气术。②结膜切口渗漏：常因术中穿破结膜,注射针孔及巩膜瓣缝线线结摩擦穿破结膜,切口球筋膜嵌顿等引起。找到渗漏部位，分层紧密缝合，在缝合结膜时，要稍带少许浅层巩膜或角膜组织，可防止结膜瓣后退。术中应严密缝合结膜瓣，结膜瓣缝合好坏与手术成功率有密切关系。③脉络膜脱离：因为睫状体与巩膜附着最牢固处巩膜突发生分离，使前房和睫状体脉络膜上腔相通，房水因此进入脉络膜上腔，从而出现前房浅或消失，眼压低。根据眼底镜或超声波检查(B超或UBM)提示的脱离部位选择放液的位置，切口应距角膜缘后3.5mm处为中心，向前后各延长1.0～1.5mm(全长2.0～3.0mm)；经预置的透明角膜穿刺口向前房内注入平衡盐溶液和排放脉络膜上腔液体交替进行，术毕前房注气，以便充分排放液体并维持眼压稳定、防止脉络膜上腔出血。采用预置透明角膜穿刺口较为安全［6］。④恶性青光眼：即睫状环阻滞性青光眼,由于手术刺激或缩瞳剂的刺激,睫状体痉挛,使晶状体与睫状体相贴,房水倒流入玻璃体,玻璃体容积增加、晶状体虹膜隔前移,前房极度变浅、眼压升高,施行晶体囊外摘除加人工晶体植入术，术后前房维持好。我们特别重视青光眼围手术期的经验体会：①术前可通过用药的方式将眼压降至正常，最大限度的降低在高眼压下手术的病例数，避免高眼压下手术,若眼压实在难以控制至正常,可在手术台上快速静滴甘露醇,充分球后麻醉,加压软化眼球,然后再开始手术；术前3d应尽量少用缩瞳剂,减轻术后散瞳困难及炎症水肿反应。②术中需轻柔操作，切忌粗暴、粗糙，避免结膜瓣和巩膜瓣受到损伤，要合理布局好结膜瓣与巩膜瓣位置，特别注意正确掌握巩膜瓣的切口大小、薄厚、位置需适中，对前房缓慢切开，避免脉络膜脱离；缓慢放出房水,避免骤然大幅度降低眼压,使眼球对眼压改变有一适应过程；埋藏巩膜瓣线结,避免线结摩擦穿破结膜。③缝合结膜创口时注意对合整齐、松紧度适中，并将结膜下组织一起缝合，以防结膜瓣退缩。④手术完成后通过瘘口注入平衡盐水重建前房或在巩膜瓣下注入透明质酸钠等措施能减少浅前房的发生机率。⑤术后活动瞳孔，充分散瞳,能使水肿及炎症反应减轻，避免虹膜发生粘连。对手术创伤较大的病例,常规使用皮质类固醇,以减少术后炎症水肿反应。术后进行密切观察滤过泡、瞳孔、前房及眼压变化,对出现的问题及时分析，采取积极的治疗措施,尽早促进前房形成。

因此，青光眼小梁切除术需重视围术期的各个环节，要认真细致检查完善术前准备，而严格掌握手术适应症，选择恰当手术时机，术中精细操作，只有这样能可明显降低浅前房的发生率。出现浅前房时要及时查找出准确原因，立即对症处理，尽快恢复前房深度，力求保存患者的视功能。

参考文献

[1]葛坚.眼科学[M].北京：高等教育出版社，2004:121．

[2]周文炳.临床青光眼,第2版.北京：人民出版社，2000,469-470.

[3]张舒心，刘磊.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社，1998，132-138.

[4]王名,姜慧.青光眼术后浅前房的治疗措施[J].实用眼科杂志,2002,19(3):720.

[5]吴振中，蒋幼芹主编.眼科手术学.人民卫生出版社1994230.

[6]何守志.临床眼科学[M].天津：天津科学技术出版社,2002．1032-1033．